重症急性胰腺炎的治疗(2)
SAP患者胰腺真菌感染(PFI)罹患率5%～68.5%，其中以念珠菌最为常见[26]。预防性抗真菌治疗仅能够减少念珠菌定植，而不影响真菌感染率和病死率[27]，故不推荐常规使用。
选择性消化道去污染(SDD)用于SAP患者的研究有限[28]，不主张常规使用。
3 并发症处理
3.1 胰腺坏死的处理
若患者发热及白细胞升高持续超过7～10 d，且临床无明确感染灶，可采用细针穿刺胰腺坏死区域以排除感染，这是区分无菌性或感染性坏死的准确、安全、可靠的方法[29]，并可指导治疗。
为避免继发感染，无菌性胰腺坏死宜进行保守治疗，仅当病情急剧恶化时可以考虑手术干预[30—31]。
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除应用能够通过血胰屏障的广谱抗生素外，对感染性胰腺坏死还应当进行外科干预，包括外科手术[32—33]、CT或超声引导下置管引流[34—36]、微创坏死组织清除术[37—38]和内镜下坏死组织清除术[39]等。确定外科干预的时机非常关键。目前主张病程早期尽可能进行保守治疗，推迟手术时机，以便更准确地区分坏死与存活组织，减少出血及组织损伤风险[40]。迄今唯一一项前瞻性临床研究比较了早期手术(72 h内)与晚期手术(出现症状12 d后)策略对SAP预后的影响，研究因早期手术组病死率显著增加而被迫提前终止(58% vs.27%) [41]。
此外，建议优先选择创伤较小的治疗措施。例如，对于可疑或明确坏死组织感染患者，首先经皮或内镜下置管引流。若临床症状并未改善，可进行微创坏死组织清除术。研究表明，这一治疗策略尽管对病死率并无影响，但显著减少新发器官功能衰竭和术后并发症[42]。
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3.2 胰腺或胰周积液
AP可以合并胰腺实质或胰周积液。根据新修订的亚特兰大分类标准和治疗建议[4]，病程早期(4周内)的胰腺坏死性积液若未合并感染，通常无需引流；一旦合并感染，则应进行经皮穿刺或手术引流。病程晚期(4周后)更容易形成包裹性积液，未合并感染时根据临床情况决定是否需要经皮穿刺或手术引流；合并感染时需要外科干预。
3.3 腹腔间隔室综合征(ACS)
60%～80%的SAP患者在病程早期可发生ACS，表现为腹腔内压>20 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)且合并新发器官功能障碍。重症ACS患者应当限制液体入量，可能时行经皮穿刺引流腹水，并通过利尿或肾脏 替代治疗控制腹腔内压。腹腔高压导致脏器尤其是肺和肾功能恶化时，手术开腹减压是降低腹腔内压的有效手段，疗效优于保守治疗[43—44]。
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4 结语
除胆源性和脂源性胰腺炎外，SAP的治疗主要为支持性治疗(表1)。病程早期强调充分液体复苏以及维持足够的灌注压，以改善组织灌注，避免脏器损伤。根据患者胃肠道耐受情况，尽早开始EN。一旦腹部CT提示胰腺坏死，可通过CT或引导下细针穿刺鉴别是否存在感染。胰腺坏死或胰腺周围积液合并感染时，应当根据病情尽可能推迟外科干预时机。必须进行外科干预时，应当优先选择创伤较小的经皮穿刺引流或微创手术。
参考文献
[1]Frossard JL， Steer ML， Pastor CM. Acute pancreatitis[J]. Lancet，2008， 371(9607)：143—152.
[2] Bradley EL 3rd， Dexter ND. Management of severe acute pancreatitis： a surgical odyssey[J]. Ann Surg，2010， 251(1)： 6—17.
, 百拇医药
[3]Talukdar R， Vege SS. Recent developments in acute pancreatitis[J]. Clin Gast Hepatol， 2009， 7(11 Suppl)： S3—9.
[4] Thoeni RF. The revised Atlanta classification of acute pancreatitis： its importance for the radiologist and its effect on treatment[J]. Radiology， 2012， 262(3)： 751—764.
[5] Sharma VK， Howden CW. Meta—analysis of randomizedcontrolled trials of endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol， 1999， 94(11)： 3211—3214.
, 百拇医药
[6] Pezzilli R， Uomo G， Zerbi A， et al. Diagnosis and treatment of acute pancreatitis： the position statement of the Italian association for the study of the pancreas[J]. Dig Liver Dis，2008，40(10)： 803—808.
[7] Petrov MS， van Santvoort HC， Besselink MG， et al. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis： a meta—analysis of randomized trials[J]. Ann Surg， 2008， 247(2)： 250—257.
, 百拇医药(冯博 杜斌)
选择性消化道去污染(SDD)用于SAP患者的研究有限[28]，不主张常规使用。
3 并发症处理
3.1 胰腺坏死的处理
若患者发热及白细胞升高持续超过7～10 d，且临床无明确感染灶，可采用细针穿刺胰腺坏死区域以排除感染，这是区分无菌性或感染性坏死的准确、安全、可靠的方法[29]，并可指导治疗。
为避免继发感染，无菌性胰腺坏死宜进行保守治疗，仅当病情急剧恶化时可以考虑手术干预[30—31]。
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除应用能够通过血胰屏障的广谱抗生素外，对感染性胰腺坏死还应当进行外科干预，包括外科手术[32—33]、CT或超声引导下置管引流[34—36]、微创坏死组织清除术[37—38]和内镜下坏死组织清除术[39]等。确定外科干预的时机非常关键。目前主张病程早期尽可能进行保守治疗，推迟手术时机，以便更准确地区分坏死与存活组织，减少出血及组织损伤风险[40]。迄今唯一一项前瞻性临床研究比较了早期手术(72 h内)与晚期手术(出现症状12 d后)策略对SAP预后的影响，研究因早期手术组病死率显著增加而被迫提前终止(58% vs.27%) [41]。
此外，建议优先选择创伤较小的治疗措施。例如，对于可疑或明确坏死组织感染患者，首先经皮或内镜下置管引流。若临床症状并未改善，可进行微创坏死组织清除术。研究表明，这一治疗策略尽管对病死率并无影响，但显著减少新发器官功能衰竭和术后并发症[42]。
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3.2 胰腺或胰周积液
AP可以合并胰腺实质或胰周积液。根据新修订的亚特兰大分类标准和治疗建议[4]，病程早期(4周内)的胰腺坏死性积液若未合并感染，通常无需引流；一旦合并感染，则应进行经皮穿刺或手术引流。病程晚期(4周后)更容易形成包裹性积液，未合并感染时根据临床情况决定是否需要经皮穿刺或手术引流；合并感染时需要外科干预。
3.3 腹腔间隔室综合征(ACS)
60%～80%的SAP患者在病程早期可发生ACS，表现为腹腔内压>20 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)且合并新发器官功能障碍。重症ACS患者应当限制液体入量，可能时行经皮穿刺引流腹水，并通过利尿或肾脏 替代治疗控制腹腔内压。腹腔高压导致脏器尤其是肺和肾功能恶化时，手术开腹减压是降低腹腔内压的有效手段，疗效优于保守治疗[43—44]。
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4 结语
除胆源性和脂源性胰腺炎外，SAP的治疗主要为支持性治疗(表1)。病程早期强调充分液体复苏以及维持足够的灌注压，以改善组织灌注，避免脏器损伤。根据患者胃肠道耐受情况，尽早开始EN。一旦腹部CT提示胰腺坏死，可通过CT或引导下细针穿刺鉴别是否存在感染。胰腺坏死或胰腺周围积液合并感染时，应当根据病情尽可能推迟外科干预时机。必须进行外科干预时，应当优先选择创伤较小的经皮穿刺引流或微创手术。
参考文献
[1]Frossard JL， Steer ML， Pastor CM. Acute pancreatitis[J]. Lancet，2008， 371(9607)：143—152.
[2] Bradley EL 3rd， Dexter ND. Management of severe acute pancreatitis： a surgical odyssey[J]. Ann Surg，2010， 251(1)： 6—17.
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[4] Thoeni RF. The revised Atlanta classification of acute pancreatitis： its importance for the radiologist and its effect on treatment[J]. Radiology， 2012， 262(3)： 751—764.
[5] Sharma VK， Howden CW. Meta—analysis of randomizedcontrolled trials of endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol， 1999， 94(11)： 3211—3214.
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[6] Pezzilli R， Uomo G， Zerbi A， et al. Diagnosis and treatment of acute pancreatitis： the position statement of the Italian association for the study of the pancreas[J]. Dig Liver Dis，2008，40(10)： 803—808.
[7] Petrov MS， van Santvoort HC， Besselink MG， et al. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis： a meta—analysis of randomized trials[J]. Ann Surg， 2008， 247(2)： 250—257.
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