8例家族性不安腿综合征分析(2)
对RLS的诊断主要依据临床表现。按2003年IRLSSG制定的诊断标准[10]包括：①双腿感觉异常或不适感，也可累及身体其他部位，甚至全身，引起强烈活动双腿的愿望；②在静息时异常感觉出现或加重；③活动或捶打后症状部分或者全部缓解，但活动停止后症状又会马上出现；④症状在傍晚和夜间加重，或者仅在傍晚和夜间时出现(当临床症状严重时，夜间加重现象并不明显)。
此外，有助于诊断的临床特点[10]：①家族史，RLS患者的一级家属的患病率比正常人高3～5倍；②多巴胺能治疗有效，几乎所有的患者至少在早期口服极少剂量的左旋多巴或多巴胺受体激动剂有效；③在清醒或睡眠中的周期性肢动(PLMS)，至少85%的RLS患者出现睡眠中周期性肢动，表现为反复出现刻板样的髋、膝、踝关节的三联屈曲，拇指背伸，但是PLMS也常见于其他疾病和老年人。儿童较少见PLMS。
RLS严重程度的分级[11]：0级：无临床症状或偶有临床症状；1级：上床后1 h或睡觉期间出现临床症状；2级：在夜间或睡觉期间发病，常开始于18时或18时后；3级：白天或者晚上都会出现临床症状，开始于18时前。
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RLS鉴别的疾病：(1)周围神经病变 无周期性肢动及强烈活动双腿的愿望。肌电图有助于鉴别。(2)睡眠窒息综合征 睡眠中多次停止呼吸，但不影响日常生活，多导睡眠图可鉴别。(3)周期性肢动障碍(PLMD) 见于健康的老年人、呼吸暂停综合征、多发性硬化等疾病，肌电图可鉴别。(4)静坐不能 是使用抗精神病药物的副作用，减少用药剂量或停药可缓解，无夜间加重表现。
继发性RLS首先治疗原发病。对于铁缺乏引起者给予补铁直到铁蛋白达50 μg/L或铁饱和度>20%；继发于尿毒症者进行血液透析；由叶酸、维生素B12缺乏引起者，口服叶酸、维生素B12改善症状；并避免使用引起RLS的药物。
RLS的治疗包括非药物治疗和药物治疗，对于0、1级RLS患者可通过活动完全缓解，也可通过洗热水浴、按摩缓解，可不用药物治疗。但是Allen等[12]指出应早期用药，避免引起严重的后果。2级及3级患者需要药物治疗。(1)左旋多巴：左旋多巴通过血脑屏障进入中枢，转化为多巴胺，发挥治疗作用，可明显改善症状。继发于尿毒症者禁用，常因恶心、呕吐、直立性低血压、精神抑郁、排尿困难等副作用停药。(2)多巴胺受体激动剂：传统的多巴胺受体激动剂是溴隐亭，因其副作用临床已很少使用。新型非麦角多巴胺受体激动剂：普拉克索是选择性D3类受体激动剂；罗匹尼罗是D2受体激动剂，均可明显减轻临床症状，不良反应小，可长期使用，但需增加剂量[9]，已被美国FDA批准治疗RLS。(3)阿片类药物：对不安腿综合征的临床症状有治疗作用，因为其耐受性和成瘾性不作为首选药物，对于疼痛明显者可考虑加用，但对多巴胺受体激动剂不能耐受者可作为首选药物。(4)苯二氮卓类药物：为辅助用药，可改善睡眠质量，对感觉异常无明显疗效。先证者在入院当天下午，因腹部虫爬感、难以形容的不适坚持要下地活动，为3级RLS的典型临床表现，快速泵入咪达唑仑，镇静催眠后进入睡眠状态，第2天精神明显好转。Ⅱ13、15口服“地西泮”后也缓解症状。对各级RLS此类药物可作为辅助治疗。(5)抗癫痫药：卡马西平100 mg，2次/d，口服，可减轻大部分RLS患者临床症状。出现不良反应不需中断治疗，一周左右逐渐消退。可考虑作为临床常规治疗。Ⅲ8，1级RLS，口服“卡马西平”治疗后近4年未发病；Ⅲ11每次发病口服“卡马西平”3～5 d，症状完全缓解。(6)改善微循环：有报道使用扩张血管药物对缓解RLS临床症状有效，先证者因脑梗死住院，抗血小板聚集、抗凝、扩张血管改善微循环治疗后RLS症状明显减轻，每天发作次数减少。而营养神经类药物对RLS可能无效，Ⅱ13口服甲钴胺后临床症状无缓解。
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RLS的预后，原发性药物治疗后症状暂时能消失，但常常会再现。而继发性随着原发病的治愈，RLS临床表现可能消失或者减轻。
RLS的诊断标准IRLSSG已制定，并被世界所接受，但发病机制及生理病理仍不十分明确，需要进一步研究，并找出特异性及灵敏性均较高的辅助检查。治疗方面需全面认识，以个体化、针对性治疗为主。是否需长期服用药物及预后情况尚需进一步研究。
参考文献
[1]冯加纯. 不安腿综合症[M]//贾建平.神经病学.北京： 人民卫生出版社， 2008： 415-417.
[2]Bayard M， Avonda T， Wadzinski J. Restless legs syndrome[J]. Am Fam Physician， 2008， 78(2)：235-240.
, http://www.100md.com
[3]黄山，王维治. 不宁腿综合症[J].中华老年心脑血管病杂志， 2008，10(4)：318-320.
[4]Ekbom K ， Ulfberg J. Restless legs syndrome [J]. J Inter Med， 2009， 266(5)：419-431.
[5] Ferini-Strambi L， Bonati MT， Oldani A， et al. Genetics in restless legs syndrome [J]. Sleep Med，2004，5(3)：301-304.
[6]Allen RP， La Buda MC ， Becker P， et al . Family history study of the restless legs[J]. Sleep Med，2002，3 Suppl：S3-7.
[7]Kim EI， Terry KS， Agarwala P. Prevalence of restless legs syndrome in North American and Western European populations： s systematic review[J]. Sleep Med，2011，12(7)：623-634., 百拇医药(孙同文 张晓娟 徐青艳 吴琼 马尚超 姚海木 关方霞 阚全程)
此外，有助于诊断的临床特点[10]：①家族史，RLS患者的一级家属的患病率比正常人高3～5倍；②多巴胺能治疗有效，几乎所有的患者至少在早期口服极少剂量的左旋多巴或多巴胺受体激动剂有效；③在清醒或睡眠中的周期性肢动(PLMS)，至少85%的RLS患者出现睡眠中周期性肢动，表现为反复出现刻板样的髋、膝、踝关节的三联屈曲，拇指背伸，但是PLMS也常见于其他疾病和老年人。儿童较少见PLMS。
RLS严重程度的分级[11]：0级：无临床症状或偶有临床症状；1级：上床后1 h或睡觉期间出现临床症状；2级：在夜间或睡觉期间发病，常开始于18时或18时后；3级：白天或者晚上都会出现临床症状，开始于18时前。
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RLS鉴别的疾病：(1)周围神经病变 无周期性肢动及强烈活动双腿的愿望。肌电图有助于鉴别。(2)睡眠窒息综合征 睡眠中多次停止呼吸，但不影响日常生活，多导睡眠图可鉴别。(3)周期性肢动障碍(PLMD) 见于健康的老年人、呼吸暂停综合征、多发性硬化等疾病，肌电图可鉴别。(4)静坐不能 是使用抗精神病药物的副作用，减少用药剂量或停药可缓解，无夜间加重表现。
继发性RLS首先治疗原发病。对于铁缺乏引起者给予补铁直到铁蛋白达50 μg/L或铁饱和度>20%；继发于尿毒症者进行血液透析；由叶酸、维生素B12缺乏引起者，口服叶酸、维生素B12改善症状；并避免使用引起RLS的药物。
RLS的治疗包括非药物治疗和药物治疗，对于0、1级RLS患者可通过活动完全缓解，也可通过洗热水浴、按摩缓解，可不用药物治疗。但是Allen等[12]指出应早期用药，避免引起严重的后果。2级及3级患者需要药物治疗。(1)左旋多巴：左旋多巴通过血脑屏障进入中枢，转化为多巴胺，发挥治疗作用，可明显改善症状。继发于尿毒症者禁用，常因恶心、呕吐、直立性低血压、精神抑郁、排尿困难等副作用停药。(2)多巴胺受体激动剂：传统的多巴胺受体激动剂是溴隐亭，因其副作用临床已很少使用。新型非麦角多巴胺受体激动剂：普拉克索是选择性D3类受体激动剂；罗匹尼罗是D2受体激动剂，均可明显减轻临床症状，不良反应小，可长期使用，但需增加剂量[9]，已被美国FDA批准治疗RLS。(3)阿片类药物：对不安腿综合征的临床症状有治疗作用，因为其耐受性和成瘾性不作为首选药物，对于疼痛明显者可考虑加用，但对多巴胺受体激动剂不能耐受者可作为首选药物。(4)苯二氮卓类药物：为辅助用药，可改善睡眠质量，对感觉异常无明显疗效。先证者在入院当天下午，因腹部虫爬感、难以形容的不适坚持要下地活动，为3级RLS的典型临床表现，快速泵入咪达唑仑，镇静催眠后进入睡眠状态，第2天精神明显好转。Ⅱ13、15口服“地西泮”后也缓解症状。对各级RLS此类药物可作为辅助治疗。(5)抗癫痫药：卡马西平100 mg，2次/d，口服，可减轻大部分RLS患者临床症状。出现不良反应不需中断治疗，一周左右逐渐消退。可考虑作为临床常规治疗。Ⅲ8，1级RLS，口服“卡马西平”治疗后近4年未发病；Ⅲ11每次发病口服“卡马西平”3～5 d，症状完全缓解。(6)改善微循环：有报道使用扩张血管药物对缓解RLS临床症状有效，先证者因脑梗死住院，抗血小板聚集、抗凝、扩张血管改善微循环治疗后RLS症状明显减轻，每天发作次数减少。而营养神经类药物对RLS可能无效，Ⅱ13口服甲钴胺后临床症状无缓解。
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RLS的预后，原发性药物治疗后症状暂时能消失，但常常会再现。而继发性随着原发病的治愈，RLS临床表现可能消失或者减轻。
RLS的诊断标准IRLSSG已制定，并被世界所接受，但发病机制及生理病理仍不十分明确，需要进一步研究，并找出特异性及灵敏性均较高的辅助检查。治疗方面需全面认识，以个体化、针对性治疗为主。是否需长期服用药物及预后情况尚需进一步研究。
参考文献
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