急性肾梗塞二例
病例1 女性，51岁，因“左侧腹部疼痛48 h”来吉林大学第一医院急诊科就诊，48 h前突发左侧腹痛，呈持续性，伴恶心，未吐，放散至左侧腰部，无发热，无肉眼血尿。于当地医院查心肌酶：CK 144 U/L，LDH 622 U/L。既往：“风湿病”病史10年。体征：辗转体位，血压：140/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率76次/min，律不整，可闻及期前收缩，约5次/min，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，脐左侧压痛，无反跳痛及肌紧张，左侧肾区叩痛。全腹CT示胆囊炎、肝脏弥漫性改变。血常规未见明显异常；肾功能：CEA 146.2 μmol/L；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I 5.41 ng/ml，肌红蛋白 182 ng/ml，尿常规未见明显异常。于急诊科曾考虑尿石症、心肌梗死等诊断，均逐一排除。入院后第2天患者出现发热，体温38.6 ℃，行腹部增强CT，左肾可见斑片状无强化影，呈楔形或扇形分布，较大病变内肾段血管显示不清。请介入科会诊并行肾动脉造影，明确临床诊断：急性不完全性左肾梗死。给予抗凝对症治疗，低分子肝素5000 U，2次/d，皮下注射；生理盐水100 ml+奥扎格雷钠80 mg，1次/d，静点。患者病情稍缓解后出院。
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病例2 男性，50岁，因“左侧腰部疼痛18 h”来本科就诊，患者18 h前突发左腰部持续疼痛，较剧烈，无恶心、呕吐，无发热，既往史：高血压、扩张性心肌病病史2年。查体：左肾区叩痛阳性，左中、上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。曾疑诊为尿石症，行腹部CT平扫未见异常。进一步查腹部增强CT。见图1A。左肾无强化，考虑左肾动脉栓塞。心脏彩超显示：左室舒张末期内径60 mm，右室内径28 mm，全心增大，右室壁增厚。发病约29 h请介入科行左肾动脉DSA造影。见图1B。左肾动脉下极动脉内多处充盈缺损，仅见肾上极肾组织显影，符合左肾动脉栓塞表现，用导管超选至左肾动脉，经导管注入尿激酶20万 U。每天给予局部溶栓治疗，尿激酶20万 U加入60 ml生理盐水中持续12 h泵入；低分子肝素5000 U，2次/d，皮下注射；肝素750 U加入60 ml生理盐水中持续12 h泵入。治疗后第4天，复查左肾动脉DSA造影。见图1C。患者一般状态明显好转，腰痛缓解。
A：增强CT示左侧肾脏未见强化影；B：治疗前肾动脉造影示仅左肾上极可见造影剂充盈，左肾中下部未见造影剂充盈；C：治疗后肾动脉造影示左肾上极、中部均可见造影剂充盈，仅左肾下极未见造影剂充盈
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图1 增强CT和肾动脉造影结果
讨论 两例急性肾梗塞(ARI)患者，年龄分别为50岁和51岁，患者受累及的肾脏均为左侧，或由于左侧肾动脉与腹主动脉呈锐角所致，左侧肾发生梗塞的可能性更高，但是没有大宗的临床病历证实。ARI临床表现无特异性，两例患者的平均确诊时间为41.5 h，诊断困难并且容易误诊为尿石症，持续性的腰腹部疼痛和镜下血尿是其共同特点。女性患者未发现心脏疾病，但是有风湿病病史，男性患者患有扩张性心肌病。提示对于未查明原因的腰腹部疼痛患者，如果合并有房颤，或心脏瓣膜病，或扩张性心肌病或其他部位的血栓栓塞性疾病病史，需要警惕其可能出现ARI，有条件者应尽早行增强CT检查，以免延误病情。ARI的治疗仍然存在争议。有研究报道认为再灌注治疗仅适用于可复苏的缺血性肾脏，建议发病在12 h以内的患者才给予溶栓治疗。本研究中的男性患者在发病约29 h行局部置管溶栓治疗，当时仅可见左肾上极肾组织显影。治疗后第4天复查肾动脉造影时，发现患者溶栓治疗有效，左肾上极、中部均可见造影剂充盈，仅左肾下极肾组织未显影。因此笔者建议溶栓的时间窗应该放宽，只要没有禁忌证，发病30 h之内的患者都应接受溶栓治疗，尽量挽救缺血的肾脏组织。
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(收稿日期：2012-07-10)
(本文编辑：郑辛甜)
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.11.007
作者单位：130021 长春，吉林大学第一医院急诊科
通信作者：李迎今，Email：lyjin0303@163.com
中华急诊医学杂志2012年11月第21卷第11期Chin J Emerg Med，November 2012，Vol.21，No.11
P1214, http://www.100md.com(刘韶晖 李付光 李天一 李迎今 李星亮)
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病例2 男性，50岁，因“左侧腰部疼痛18 h”来本科就诊，患者18 h前突发左腰部持续疼痛，较剧烈，无恶心、呕吐，无发热，既往史：高血压、扩张性心肌病病史2年。查体：左肾区叩痛阳性，左中、上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。曾疑诊为尿石症，行腹部CT平扫未见异常。进一步查腹部增强CT。见图1A。左肾无强化，考虑左肾动脉栓塞。心脏彩超显示：左室舒张末期内径60 mm，右室内径28 mm，全心增大，右室壁增厚。发病约29 h请介入科行左肾动脉DSA造影。见图1B。左肾动脉下极动脉内多处充盈缺损，仅见肾上极肾组织显影，符合左肾动脉栓塞表现，用导管超选至左肾动脉，经导管注入尿激酶20万 U。每天给予局部溶栓治疗，尿激酶20万 U加入60 ml生理盐水中持续12 h泵入；低分子肝素5000 U，2次/d，皮下注射；肝素750 U加入60 ml生理盐水中持续12 h泵入。治疗后第4天，复查左肾动脉DSA造影。见图1C。患者一般状态明显好转，腰痛缓解。
A：增强CT示左侧肾脏未见强化影；B：治疗前肾动脉造影示仅左肾上极可见造影剂充盈，左肾中下部未见造影剂充盈；C：治疗后肾动脉造影示左肾上极、中部均可见造影剂充盈，仅左肾下极未见造影剂充盈
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图1 增强CT和肾动脉造影结果
讨论 两例急性肾梗塞(ARI)患者，年龄分别为50岁和51岁，患者受累及的肾脏均为左侧，或由于左侧肾动脉与腹主动脉呈锐角所致，左侧肾发生梗塞的可能性更高，但是没有大宗的临床病历证实。ARI临床表现无特异性，两例患者的平均确诊时间为41.5 h，诊断困难并且容易误诊为尿石症，持续性的腰腹部疼痛和镜下血尿是其共同特点。女性患者未发现心脏疾病，但是有风湿病病史，男性患者患有扩张性心肌病。提示对于未查明原因的腰腹部疼痛患者，如果合并有房颤，或心脏瓣膜病，或扩张性心肌病或其他部位的血栓栓塞性疾病病史，需要警惕其可能出现ARI，有条件者应尽早行增强CT检查，以免延误病情。ARI的治疗仍然存在争议。有研究报道认为再灌注治疗仅适用于可复苏的缺血性肾脏，建议发病在12 h以内的患者才给予溶栓治疗。本研究中的男性患者在发病约29 h行局部置管溶栓治疗，当时仅可见左肾上极肾组织显影。治疗后第4天复查肾动脉造影时，发现患者溶栓治疗有效，左肾上极、中部均可见造影剂充盈，仅左肾下极肾组织未显影。因此笔者建议溶栓的时间窗应该放宽，只要没有禁忌证，发病30 h之内的患者都应接受溶栓治疗，尽量挽救缺血的肾脏组织。
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(收稿日期：2012-07-10)
(本文编辑：郑辛甜)
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.11.007
作者单位：130021 长春，吉林大学第一医院急诊科
通信作者：李迎今，Email：lyjin0303@163.com
中华急诊医学杂志2012年11月第21卷第11期Chin J Emerg Med，November 2012，Vol.21，No.11
P1214, http://www.100md.com(刘韶晖 李付光 李天一 李迎今 李星亮)