早期无创正压通气在恶性血液病粒细胞恢复期并发ARDS患者中的应用(1)
血液病中性粒细胞恢复期患者并发急性呼吸衰竭的发生率极高(53.5%)，并且一旦发生后果严重，在同样收治ICU的恶性血液病的患者中，合并ARDS的病死率显著高于未出现ARDS的患者(86.8%vs.51.5%)[1]。因此，对于此类患者采取合适的支持手段，是保障患者安全度过低细胞期和改善预后的前提条件。以往对于此类患者，笔者在第一时间主要采用经口插管有创机械通气维持的方法进行支持，并配合其他的抗菌治疗方案，但效果不佳，为此进行了新的无创机械通气的尝试。
1 资料与方法
收集浙江大学医学院附属第一医院血液科患者中恶性血液系统疾病原发病诊断明确，并且在低细胞期合并急性呼吸衰竭的需要入住ICU的患者，预计收纳36例，2009年3月至2011年10月共计纳入71例患者，其中具有授权并且签署知情同意书的患者53例，53例患者根据住院登记号末位奇偶性进行随机分组(奇数组=无创治疗组NIPPV，偶数组=有创治疗组IPPV)，完成治疗过程并且能够纳入统计的共计34例(截至2011年10月19日)。病例脱落原因如表1；病例原发病情况见表2；病例一般情况资料见表3。
, 百拇医药
1.2 分组处理方案
基础处理方案：进行人ICU前胸部CT检查，留取血液标本及痰标本进行培养，抗生素方案使用亚胺培南/西斯他汀联合卡泊芬净经验性治疗方案，后根据病原学结果调整。
NIPPV：在基础方案的处理上，进入ICU后即采用无创机械辅助通气，呼吸机为伟康(V60)，采用口鼻罩或鼻罩连接方式，一次性静音漏气阀，ST模式，初始IPAP10 cm H2OEPAP 4 cm H2O(1cm H2O=0.098 kPa)，逐渐调整到患者感到舒适，FIO2根据氧合状况调整。无创转为有创机械通气条件如下(符合以下其中一条转入有创治疗)，转为有创通气模式仍然记录为NIPPV组患者：(1)无法维持患者基本氧合，4 h以上PaO2小于60 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)或出现严重呼吸困难患者无法耐受无创通气；(2) 出现循环不稳定，需要血管活性药物维持；(3) 排痰困难；(4) 5 d后复检胸部CT病情明显进展；(5) 面部皮肤破损或其他无创正压的并发症出现导致NIPPV无法进行。
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IPPV：采用经口气管插管机械通气，潮气量6～8ml/kg，平台压小于30 cm H2O，呼吸机采用德尔格 EVITA 4。
试验终止条件为符合以下一条： 患者死亡或患者脱离机械通气并且转出ICU。
1.3 数据记录
每例患者均记录以下指标：无创机械通气时间(time-NIPPV)，有创机械通气时间(time-IPPV)，ICU停留时间(ICU stay)，并统计两组的28 d生存率(28 days survival)。所有患者均记录入ICU第1、3、7、14天的早6时氧合指数(oxygenation index， OI)以及SAPAS 2，入ICU第1天以入科时采样数据为准。记录机械通气的相关并发症主要包括：气胸(pneumothorax)，Pd(皮下气肿pneumoderma，Pd) 面部皮肤破损(facial skin damage，Fd)。率的比较采用χ2，计量资料均采用成组t检验，SPSS13.0统计软件进行分析。
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2 结果
从统计结果来看(表4)无创通气与有创通气治疗组在前1周的氧合指数差异无统计学意义，NIPPV组有6例患者进行了有创机械通气，有12例患者仅依靠无创通气方法完成了治疗。
两组间28 d存活率差异无统计学意义，而在ICU停留时间上NIPPV组明显低于IPPV组。NIPPV组中有4例患者出现面部皮肤受损，而没有出现皮下气肿或气胸的情况；而IPPV组中有3例患者出现皮下气肿或气胸。见表5。
3 讨论
恶性血液病低细胞期合并肺功能损害是常见的致死性原因，由于免疫功能抑制以及采用化疗、大量输注血制品等原因，都可能导致肺部损伤，如果再合并其他脏器损伤则患者的病死率极高。有研究表明[2]，急性白血病进ICU的主要原因就是呼吸功能损伤(82%)，并且在入住ICU的患者中病死率高达34%。当患者出现急性呼吸功能衰竭的时候，采用机械通气进行支持已经成了常规的抢救手段，有创机械通气的使用率为57%，虽然ARDS机械通气也有成熟的规范，但不论采用何种通气策略，此类患者的病死率仍然居高不下，究其原因与原发病有相当大的关系。由于免疫功能抑制导致这些患者处于感染的高危状态，有创机械通气因为减少了上呼吸道的保护功能，以及气压伤、容积伤等因素的存在，使用机械通气的患者本身有较高的感染风险，在免疫功能低下的患者身上这点成为重要的致死性因素，往往患者在急性期抢救成功后，死于复合型感染。在有创机械通气的过程中，并发机械通气相关性肺炎(VAP)对于重症患者来说后果严重。在加拿大关于VAP的流行病学调查中，每千机械通气日中发生VAP 10.6例，因VAP相关的病死率高达5.8%[3]；在美国VAP的发生率也高达5例/千机械通气日，由VAP所导致的病死率也为7.5%[4]。虽然采用气囊上方引流等新型导管技术，但是1周机械通气VAP的发生率仍然高达6.9%[5]。相比IPPV的各种严重并发症，NIPPV由于其安全和简便应用日益广泛，NIPPV的应用最常见于慢性阻塞性肺病患者(COPD)，在此类患者急性加重期的应用起到了良好的疗效[6]。而采用了无创续惯方法的COPD患者，能够显著降低机械通气时间并且降低病死率[7]。在一项治疗左心衰竭的研究中，采用NIPPV方法的治疗组取得了95.45%的有效率，显著高于常规药物方法[8]。本研究中也发现了这个问题，在NIPPV组氧合状况的改善与IPPV组相当，并且28 d生存率也基本相当，但由于显著降低了患者的有创机械通气时间，采用早期无创正压模式的患者大大缩短了在ICU的停留时间，我们希望从今后的工作中扩大样本量和观察时间来进一步验证。从患者救治的目的来看，早期机械通气的目的就是为了维持氧供，帮助患者排出气道内的炎症分泌物，降低通气做功，如果能够达到同样的目的，就不一定必须采用有创的方式，在血液病合并呼吸衰竭的试验中，患者采用无创通气后明显缓解了呼吸疲劳，降低呼吸做功(呼吸频率从(33±7)/min降低至(24±5)/min)[9]，这是无创机械通气在呼吸衰竭患者应用的基本前提。在关于急性白血病的研究中，使用无创机械通气对比有创机械通气能够获得较高的ICU存活率(29%vs.20%)[2]。在一项针对ICU 52例免疫缺陷患者的研究中也同样表明，使用无创正压通气确实可以减少插管率，降低由此带来的机械通气并发症，这当中的作用也可能是避免了新的感染性问题得以实现的[10]。无创机械通气的实施是否成功，除了基本设备之外，实际操作也是非常重要的。在本研究中，经口鼻面罩实施的无创机械通气过程中有两例患者就是因为出现了严重的面部皮肤破损而不得不转至有创机械通气，通过头盔方式实施无创机械通气可能成为另一项选择，在一项儿童白血病患者呼吸衰竭时采用的头盔式无创通气治疗，无一例发生相关并发症[11]。对于何种患者采用这样的治疗模式更加合适，通过哪种连接方式来进行，什么时候应该更快切换到有创机械通气状态，以及长期无创辅助带来的并发症，这都是必须要进一步加以探讨的内容。, 百拇医药(俞莹 蔡洪流 李彤)
1 资料与方法
收集浙江大学医学院附属第一医院血液科患者中恶性血液系统疾病原发病诊断明确，并且在低细胞期合并急性呼吸衰竭的需要入住ICU的患者，预计收纳36例，2009年3月至2011年10月共计纳入71例患者，其中具有授权并且签署知情同意书的患者53例，53例患者根据住院登记号末位奇偶性进行随机分组(奇数组=无创治疗组NIPPV，偶数组=有创治疗组IPPV)，完成治疗过程并且能够纳入统计的共计34例(截至2011年10月19日)。病例脱落原因如表1；病例原发病情况见表2；病例一般情况资料见表3。
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1.2 分组处理方案
基础处理方案：进行人ICU前胸部CT检查，留取血液标本及痰标本进行培养，抗生素方案使用亚胺培南/西斯他汀联合卡泊芬净经验性治疗方案，后根据病原学结果调整。
NIPPV：在基础方案的处理上，进入ICU后即采用无创机械辅助通气，呼吸机为伟康(V60)，采用口鼻罩或鼻罩连接方式，一次性静音漏气阀，ST模式，初始IPAP10 cm H2OEPAP 4 cm H2O(1cm H2O=0.098 kPa)，逐渐调整到患者感到舒适，FIO2根据氧合状况调整。无创转为有创机械通气条件如下(符合以下其中一条转入有创治疗)，转为有创通气模式仍然记录为NIPPV组患者：(1)无法维持患者基本氧合，4 h以上PaO2小于60 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)或出现严重呼吸困难患者无法耐受无创通气；(2) 出现循环不稳定，需要血管活性药物维持；(3) 排痰困难；(4) 5 d后复检胸部CT病情明显进展；(5) 面部皮肤破损或其他无创正压的并发症出现导致NIPPV无法进行。
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IPPV：采用经口气管插管机械通气，潮气量6～8ml/kg，平台压小于30 cm H2O，呼吸机采用德尔格 EVITA 4。
试验终止条件为符合以下一条： 患者死亡或患者脱离机械通气并且转出ICU。
1.3 数据记录
每例患者均记录以下指标：无创机械通气时间(time-NIPPV)，有创机械通气时间(time-IPPV)，ICU停留时间(ICU stay)，并统计两组的28 d生存率(28 days survival)。所有患者均记录入ICU第1、3、7、14天的早6时氧合指数(oxygenation index， OI)以及SAPAS 2，入ICU第1天以入科时采样数据为准。记录机械通气的相关并发症主要包括：气胸(pneumothorax)，Pd(皮下气肿pneumoderma，Pd) 面部皮肤破损(facial skin damage，Fd)。率的比较采用χ2，计量资料均采用成组t检验，SPSS13.0统计软件进行分析。
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2 结果
从统计结果来看(表4)无创通气与有创通气治疗组在前1周的氧合指数差异无统计学意义，NIPPV组有6例患者进行了有创机械通气，有12例患者仅依靠无创通气方法完成了治疗。
两组间28 d存活率差异无统计学意义，而在ICU停留时间上NIPPV组明显低于IPPV组。NIPPV组中有4例患者出现面部皮肤受损，而没有出现皮下气肿或气胸的情况；而IPPV组中有3例患者出现皮下气肿或气胸。见表5。
3 讨论
恶性血液病低细胞期合并肺功能损害是常见的致死性原因，由于免疫功能抑制以及采用化疗、大量输注血制品等原因，都可能导致肺部损伤，如果再合并其他脏器损伤则患者的病死率极高。有研究表明[2]，急性白血病进ICU的主要原因就是呼吸功能损伤(82%)，并且在入住ICU的患者中病死率高达34%。当患者出现急性呼吸功能衰竭的时候，采用机械通气进行支持已经成了常规的抢救手段，有创机械通气的使用率为57%，虽然ARDS机械通气也有成熟的规范，但不论采用何种通气策略，此类患者的病死率仍然居高不下，究其原因与原发病有相当大的关系。由于免疫功能抑制导致这些患者处于感染的高危状态，有创机械通气因为减少了上呼吸道的保护功能，以及气压伤、容积伤等因素的存在，使用机械通气的患者本身有较高的感染风险，在免疫功能低下的患者身上这点成为重要的致死性因素，往往患者在急性期抢救成功后，死于复合型感染。在有创机械通气的过程中，并发机械通气相关性肺炎(VAP)对于重症患者来说后果严重。在加拿大关于VAP的流行病学调查中，每千机械通气日中发生VAP 10.6例，因VAP相关的病死率高达5.8%[3]；在美国VAP的发生率也高达5例/千机械通气日，由VAP所导致的病死率也为7.5%[4]。虽然采用气囊上方引流等新型导管技术，但是1周机械通气VAP的发生率仍然高达6.9%[5]。相比IPPV的各种严重并发症，NIPPV由于其安全和简便应用日益广泛，NIPPV的应用最常见于慢性阻塞性肺病患者(COPD)，在此类患者急性加重期的应用起到了良好的疗效[6]。而采用了无创续惯方法的COPD患者，能够显著降低机械通气时间并且降低病死率[7]。在一项治疗左心衰竭的研究中，采用NIPPV方法的治疗组取得了95.45%的有效率，显著高于常规药物方法[8]。本研究中也发现了这个问题，在NIPPV组氧合状况的改善与IPPV组相当，并且28 d生存率也基本相当，但由于显著降低了患者的有创机械通气时间，采用早期无创正压模式的患者大大缩短了在ICU的停留时间，我们希望从今后的工作中扩大样本量和观察时间来进一步验证。从患者救治的目的来看，早期机械通气的目的就是为了维持氧供，帮助患者排出气道内的炎症分泌物，降低通气做功，如果能够达到同样的目的，就不一定必须采用有创的方式，在血液病合并呼吸衰竭的试验中，患者采用无创通气后明显缓解了呼吸疲劳，降低呼吸做功(呼吸频率从(33±7)/min降低至(24±5)/min)[9]，这是无创机械通气在呼吸衰竭患者应用的基本前提。在关于急性白血病的研究中，使用无创机械通气对比有创机械通气能够获得较高的ICU存活率(29%vs.20%)[2]。在一项针对ICU 52例免疫缺陷患者的研究中也同样表明，使用无创正压通气确实可以减少插管率，降低由此带来的机械通气并发症，这当中的作用也可能是避免了新的感染性问题得以实现的[10]。无创机械通气的实施是否成功，除了基本设备之外，实际操作也是非常重要的。在本研究中，经口鼻面罩实施的无创机械通气过程中有两例患者就是因为出现了严重的面部皮肤破损而不得不转至有创机械通气，通过头盔方式实施无创机械通气可能成为另一项选择，在一项儿童白血病患者呼吸衰竭时采用的头盔式无创通气治疗，无一例发生相关并发症[11]。对于何种患者采用这样的治疗模式更加合适，通过哪种连接方式来进行，什么时候应该更快切换到有创机械通气状态，以及长期无创辅助带来的并发症，这都是必须要进一步加以探讨的内容。, 百拇医药(俞莹 蔡洪流 李彤)