左主干异源于右冠窦前降支急诊介入治疗一例
冠状动脉开口异常病例非常少见，而左冠起源于右冠窦的病例更是稀少。由于左冠异常起源于右冠窦时，其近端行经主动脉和肺动脉之间，有潜在的心肌缺血和猝死的危险，因而受到心血管医生的重视。笔者对一例左主干异源于右冠窦前降支全闭患者进行了急诊介入治疗，现报道如下。
1 资料与方法
患者男，55岁，反复胸痛1月，再发6 h于2011年9月4日入浙江大学医学院附属第二医院。查体：心率83次/min，血压110/79 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，心率齐，心前区无隆起，未闻及杂音。急查心电图示广泛前壁急性心肌梗死(图1)，查血清肌酸激酶742 U/L、肌酸激酶同工酶27 U/L，肌钙蛋白-I(定量) 0.16 ng/dl。急行冠脉造影，以5 F TIG造影导管努力尝试后发现左主干起源于右冠窦，且未见明显狭窄，前降支近段全闭，回旋支未见明显异常，右冠全程内膜不光滑，开口及近段40%狭窄，中段70%狭窄。见图2A。决定行前降支PCI术，常规采用6 F EBU 3.5和AL 0.75均未到位左冠开口后，采用6 F JL 3.5 指引导管多次调整后得以成功，但支撑欠佳，采用多导丝法加强支撑后(即Fielder导丝通过“钓鱼”法进入回旋支加强支撑，在Finecross微导管帮助支撑下，分别置入一根runthrough导丝通过前降支闭塞处至对角支远端保护，另一根runthrough导丝送至前降支远端)，以maverick 3.5 mm×12 mm球囊到前降支病变处8～10 atm预扩，在前降支病变处置入TAXUS 3.5 mm×16 mm，12 atm 30 s释放，复查造影示前降支病变处无明显残余狭窄，TIMI血流Ⅲ级(图2B)。术后优化药物治疗，心超示左室前壁、前间隔中下段活动略低平。8 d后复查心肌酶谱正常，次日出院。4个月后，患者门诊复查冠脉CTA，示左主干起源于右冠窦，前降支支架内无明显狭窄，回旋支未见明显异常，右冠狭窄未见加重，见图2C。
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2 讨论
阜外心血管病医院导管室对22 636例造影病例的统计显示冠脉开口异常的病例有234例，其中左主干起源于右冠窦的有5例，检出率为0.022%[1]；而在Yamanaka和Hobbs[2]对世界上126 595例造影病例的统计显示冠脉开口异常的病例有1686例，其中左主干起源于右冠窦的有22例，检出率为0.017%。
有研究指出以下情况下可有助于识别冠脉异常：⑴一侧造影时对侧血管同时显影(非侧枝显影)；⑵在通常开口位置“冒烟”或行非选择性造影未显示血管开口；⑶冠脉近段钙化、支架影显示血管走行与通常开口错位；⑷根部、左心室造影提示冠脉开口或起源异常；⑸双侧冠脉造影后发现冠脉分布存在区域缺失；⑹侧枝循环提示存在其他异常冠脉。亦有研究认为在开口异常的PCI中，尽管有众多的指引导管可供选择，但往往找不到合适的，术者可根据异常开口的形态自行对指引导管前端 “塑形”。有时术者多次更换或调整指引导管，尖端仍难以到位，此时用超滑软导丝“钓鱼”常能获得成功。当指引导管支撑差时，“钓鱼”、“双导丝”、“微导管”、深插和球囊锚定等技术常有助于手术成功。因此，介入医生应具备丰富的导管经验和熟练的操作技术。
, 百拇医药
Koestenberger和Nagel[3]报道一例左主干起源于右冠窦的急性心肌梗死患者进行搭桥手术的病例，该患者的急诊造影示左主干完全闭塞，并开口于右冠窦，在尝试急诊PCI失败后，改行前降支和回旋支急诊搭桥术，患者术后情况较好。本病例的特殊性在于，在急诊情况下，成功完成了左主干异源于右冠窦的前降支PCI手术。
参考文献
[1]吴瑛，姚民，高润霖，等.成人冠状动脉造影中动脉起源异常分析[J].中华心血管病杂志，2004，32(7)：587-591.
[2]Yamanaka O，Hobbs RE. Coronary artery anomalies in 126595 patients undergoing coronary arteriography[J].Cathet Cardiovasc Diagn，1990，21(1)：28-40.
, 百拇医药
[3] Koestenberger M，Nagel B.Myocardial infarction in an adolescent： anomalous origin of the left main coronary artery from the right coronary sinus in association with combined prothrombotic defects[J]. Pediatrics，2007，120(2)：e424-427.
(收稿日期：2012-07-19)
(本文编辑：沈惠云)
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.022
基金项目：浙江省教育厅项目(Y201122349)
作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院心脏中心
通信作者：孙勇，Email：zgzbme0730@gmail.com
P86-P87, 百拇医药(朱国忠 董樑 孙勇)
1 资料与方法
患者男，55岁，反复胸痛1月，再发6 h于2011年9月4日入浙江大学医学院附属第二医院。查体：心率83次/min，血压110/79 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，心率齐，心前区无隆起，未闻及杂音。急查心电图示广泛前壁急性心肌梗死(图1)，查血清肌酸激酶742 U/L、肌酸激酶同工酶27 U/L，肌钙蛋白-I(定量) 0.16 ng/dl。急行冠脉造影，以5 F TIG造影导管努力尝试后发现左主干起源于右冠窦，且未见明显狭窄，前降支近段全闭，回旋支未见明显异常，右冠全程内膜不光滑，开口及近段40%狭窄，中段70%狭窄。见图2A。决定行前降支PCI术，常规采用6 F EBU 3.5和AL 0.75均未到位左冠开口后，采用6 F JL 3.5 指引导管多次调整后得以成功，但支撑欠佳，采用多导丝法加强支撑后(即Fielder导丝通过“钓鱼”法进入回旋支加强支撑，在Finecross微导管帮助支撑下，分别置入一根runthrough导丝通过前降支闭塞处至对角支远端保护，另一根runthrough导丝送至前降支远端)，以maverick 3.5 mm×12 mm球囊到前降支病变处8～10 atm预扩，在前降支病变处置入TAXUS 3.5 mm×16 mm，12 atm 30 s释放，复查造影示前降支病变处无明显残余狭窄，TIMI血流Ⅲ级(图2B)。术后优化药物治疗，心超示左室前壁、前间隔中下段活动略低平。8 d后复查心肌酶谱正常，次日出院。4个月后，患者门诊复查冠脉CTA，示左主干起源于右冠窦，前降支支架内无明显狭窄，回旋支未见明显异常，右冠狭窄未见加重，见图2C。
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2 讨论
阜外心血管病医院导管室对22 636例造影病例的统计显示冠脉开口异常的病例有234例，其中左主干起源于右冠窦的有5例，检出率为0.022%[1]；而在Yamanaka和Hobbs[2]对世界上126 595例造影病例的统计显示冠脉开口异常的病例有1686例，其中左主干起源于右冠窦的有22例，检出率为0.017%。
有研究指出以下情况下可有助于识别冠脉异常：⑴一侧造影时对侧血管同时显影(非侧枝显影)；⑵在通常开口位置“冒烟”或行非选择性造影未显示血管开口；⑶冠脉近段钙化、支架影显示血管走行与通常开口错位；⑷根部、左心室造影提示冠脉开口或起源异常；⑸双侧冠脉造影后发现冠脉分布存在区域缺失；⑹侧枝循环提示存在其他异常冠脉。亦有研究认为在开口异常的PCI中，尽管有众多的指引导管可供选择，但往往找不到合适的，术者可根据异常开口的形态自行对指引导管前端 “塑形”。有时术者多次更换或调整指引导管，尖端仍难以到位，此时用超滑软导丝“钓鱼”常能获得成功。当指引导管支撑差时，“钓鱼”、“双导丝”、“微导管”、深插和球囊锚定等技术常有助于手术成功。因此，介入医生应具备丰富的导管经验和熟练的操作技术。
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Koestenberger和Nagel[3]报道一例左主干起源于右冠窦的急性心肌梗死患者进行搭桥手术的病例，该患者的急诊造影示左主干完全闭塞，并开口于右冠窦，在尝试急诊PCI失败后，改行前降支和回旋支急诊搭桥术，患者术后情况较好。本病例的特殊性在于，在急诊情况下，成功完成了左主干异源于右冠窦的前降支PCI手术。
参考文献
[1]吴瑛，姚民，高润霖，等.成人冠状动脉造影中动脉起源异常分析[J].中华心血管病杂志，2004，32(7)：587-591.
[2]Yamanaka O，Hobbs RE. Coronary artery anomalies in 126595 patients undergoing coronary arteriography[J].Cathet Cardiovasc Diagn，1990，21(1)：28-40.
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[3] Koestenberger M，Nagel B.Myocardial infarction in an adolescent： anomalous origin of the left main coronary artery from the right coronary sinus in association with combined prothrombotic defects[J]. Pediatrics，2007，120(2)：e424-427.
(收稿日期：2012-07-19)
(本文编辑：沈惠云)
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.022
基金项目：浙江省教育厅项目(Y201122349)
作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院心脏中心
通信作者：孙勇，Email：zgzbme0730@gmail.com
P86-P87, 百拇医药(朱国忠 董樑 孙勇)