2012年院前急救医学进展(1)
近30年来随着社会人口老龄化、就医条件改善和医学诊疗水平的提高，促使急救危重病医学(emergency and critical care medicine，ECCM)进入一个高速发展的时代。院前急救作为急救医疗服务体系中重要的一环，随着专业化治疗和先进技术的临床应用，其发展也遇到了前所未有的挑战。尽管院前急救运行模式多种多样，救治水平有待提高，但共同点均是以在最短的时间内让患者获得最有效的治疗并送往合适的医疗机构为终极目标。院前急救医疗日益受到医学界重视，2011年10月发表一份由欧洲专家组合作研究达成共识的报告，提出院前急救有五大优先研究领域，即合理人员配置并对其进行专业化培训对改善患者预后的影响；高级气道管理在院前紧急救治中的应用；确定院前急救对重症患者治疗干预的最佳时间窗；超声检查在院前急救中的作用；激活高级院前急救医务人员的最佳时机[1]。因此笔者就院前急救医学领域的新进展作一概述和评论。
1 院前急救医疗体系
1.1 急诊供需失衡与院前急救的关系
急诊科拥挤现象是一个全球性的问题，急诊的供需失衡导致有限的急诊医疗资源出现破绽，将会引起巨大的社会风险[2]。欧洲很多国家指责急诊科目前的现状，包括布局设计不合理、容纳患者人数过少、工作流程繁琐等，其中最引人注目的是在院前如何限制病情紧急度较低的患者使用救护车，包括加强宣传、提高家庭医疗诊治水平、就近诊疗等[2-3]。一个来自澳大利亚的研究报道，对院前风险较低的伤病患者进行家庭治疗，和既往的救护车转运到急诊科治疗进行无作为化的对比，发现两者无明显差异[4]。在我国如果提高社区医生的诊疗水平，救护车将轻症患者全部送往社区诊疗，将会明显减少大中型医院急诊科的巨大压力。
北美型的急救体系结构，当患者需求增加立刻会影响到急诊室，出现急诊室危机(emergency room crisis)。Felton等[5]在密歇根州对134个急诊室在星期一的某一时刻进行横断调査，发现可接受更多患者，但从星期二开始，患者就诊出现明显迟滞，平均接诊时间为星期一的数倍。在我国大多城市却是星期一急诊室拥挤的患者最多，星期二开始减少，其不同之处尚需进行更好研究。此外，在加拿大急诊室的供需失衡也成为该国医疗界最大的问题，为此政府投入500万加元，计划在3年内重新构筑急诊体系，包括院前急救医疗体系，成果可能会引人注目[6]。我国院前急救医疗体系研究多数属于重复性的自我评估，以国家层次的研究尚未进行。
1.2 急救转运体制
1.2.1 救护车转运
院前急救医疗体系运营无论是私立还是共有制，今后影响其运营最大可能的问题是使用救护车的数量骤増，尤其转运老龄人口増加、经费不断攀升、急救医疗人员数目增加以及搭乘救护车的人员倍增等等，将会引起急救需求和成本之间的矛盾，而需求的锐增将会成为全世界院前急救医疗面临的共同危机[7]。对救护车转运延迟的原因分析，新南威尔斯州救护车服务(Ambulance Service of New South Wales，ASNSW) 中心研究发现，市区患者转运延迟较城区多见，冬季转运延迟更易发生，65岁以上老年患者转运延迟较16岁以下多见，心脏疾病和创伤患者转运延迟发生率较低，在大医院对患者交接延迟较小医院常见，其中1/8患者交接延迟为30～60 min，1/20患者交接≥60 min[8]。而救护车出车受到沙尘暴的影响也被人关注，来自Ueda等[9]的报道，发现强烈沙尘暴时救护车出车车次增多，尤其持续3 d时可增加12.1%(95%CI： 2.3～22.9)，因心血管疾病出车次数明显增加20.8%(95%CI：3.5～40.9)，相对呼吸系统疾病增加不明显10.3% (95%CI： -11.5～37.5)。为提高救护车分派、转运及临床交接，Samir等[10]利用移动网络和定位技术，采用全程电脑系统提出一个院前急救新模式。呼叫紧急电话时，系统能够根据患者在互联网上的健康记录(online health record， OHR)，分派出离患者最近的救护车，在实施快速院前急救的同时，取得患者同意后为其找到并送往最近医院的急诊科。我国救护车转运患者的问题也日益凸显，目前均属于公有制经营，其运营能力低下需要整个急救系统进行研究的问题。此外，尚需借鉴国外的先进机制予以改善。
1.2.2 急救直升机的应用
鉴于目前医疗卫生费用预算的压力，直升机救护的时间-成本-效益性一直备受争议。来自德国直升机救护的一项回顾性分析，结果表明直升机救护在心搏骤停、卒中和儿科急诊的时间-成本-效益方面明显优于地面救护系统，在多发伤、脑外伤和烧伤等病例中，两者时间-成本-效益比相当[11]。因此，在院前启动急救直升机前对患者的初步筛查有着重要意义。Ware等[12]对悉尼地区院前创伤患者初测结果的研究显示，悉尼地区直升飞机急诊医疗服务处登记人员并没有全面地对创伤患者进行初步检查。评估严重创伤患者的首诊医生(急诊医生和麻醉医生)不仅有不同的院前初次评估标准，而且对不同创伤部位的关注程度也有差别，导致在初次评估时因缺乏指导和记录出现不恰当的转运、治疗，甚至漏诊，从而导致发病率和病死率的增加。因此提出应该使用相同标准并加强对创伤患者的院前初步筛查。值得一提的是该文提到急诊医生相对对重症患者病情的总体把握上更完整些。我国急救直升机的使用尚属起步，虽各地医疗机构纷纷修建了直升机停机坪，但由于目前我国低空空域尚未开放，关于直升机救援的规章和标准还没有明确的规定，对直升机医疗救援的安全监察责任还没有明确等等，使得直升机在紧急医疗服务方面没有真正发挥应有的作用。而且我国人民平均生活水平在将来较长时间里还比较落后，并且养老保障制度和医疗保障制度还不完善，急救直升机商业化的运作必将带来巨大的社会问题。
, 百拇医药(张海涛 吕传柱)
1 院前急救医疗体系
1.1 急诊供需失衡与院前急救的关系
急诊科拥挤现象是一个全球性的问题，急诊的供需失衡导致有限的急诊医疗资源出现破绽，将会引起巨大的社会风险[2]。欧洲很多国家指责急诊科目前的现状，包括布局设计不合理、容纳患者人数过少、工作流程繁琐等，其中最引人注目的是在院前如何限制病情紧急度较低的患者使用救护车，包括加强宣传、提高家庭医疗诊治水平、就近诊疗等[2-3]。一个来自澳大利亚的研究报道，对院前风险较低的伤病患者进行家庭治疗，和既往的救护车转运到急诊科治疗进行无作为化的对比，发现两者无明显差异[4]。在我国如果提高社区医生的诊疗水平，救护车将轻症患者全部送往社区诊疗，将会明显减少大中型医院急诊科的巨大压力。
北美型的急救体系结构，当患者需求增加立刻会影响到急诊室，出现急诊室危机(emergency room crisis)。Felton等[5]在密歇根州对134个急诊室在星期一的某一时刻进行横断调査，发现可接受更多患者，但从星期二开始，患者就诊出现明显迟滞，平均接诊时间为星期一的数倍。在我国大多城市却是星期一急诊室拥挤的患者最多，星期二开始减少，其不同之处尚需进行更好研究。此外，在加拿大急诊室的供需失衡也成为该国医疗界最大的问题，为此政府投入500万加元，计划在3年内重新构筑急诊体系，包括院前急救医疗体系，成果可能会引人注目[6]。我国院前急救医疗体系研究多数属于重复性的自我评估，以国家层次的研究尚未进行。
1.2 急救转运体制
1.2.1 救护车转运
院前急救医疗体系运营无论是私立还是共有制，今后影响其运营最大可能的问题是使用救护车的数量骤増，尤其转运老龄人口増加、经费不断攀升、急救医疗人员数目增加以及搭乘救护车的人员倍增等等，将会引起急救需求和成本之间的矛盾，而需求的锐增将会成为全世界院前急救医疗面临的共同危机[7]。对救护车转运延迟的原因分析，新南威尔斯州救护车服务(Ambulance Service of New South Wales，ASNSW) 中心研究发现，市区患者转运延迟较城区多见，冬季转运延迟更易发生，65岁以上老年患者转运延迟较16岁以下多见，心脏疾病和创伤患者转运延迟发生率较低，在大医院对患者交接延迟较小医院常见，其中1/8患者交接延迟为30～60 min，1/20患者交接≥60 min[8]。而救护车出车受到沙尘暴的影响也被人关注，来自Ueda等[9]的报道，发现强烈沙尘暴时救护车出车车次增多，尤其持续3 d时可增加12.1%(95%CI： 2.3～22.9)，因心血管疾病出车次数明显增加20.8%(95%CI：3.5～40.9)，相对呼吸系统疾病增加不明显10.3% (95%CI： -11.5～37.5)。为提高救护车分派、转运及临床交接，Samir等[10]利用移动网络和定位技术，采用全程电脑系统提出一个院前急救新模式。呼叫紧急电话时，系统能够根据患者在互联网上的健康记录(online health record， OHR)，分派出离患者最近的救护车，在实施快速院前急救的同时，取得患者同意后为其找到并送往最近医院的急诊科。我国救护车转运患者的问题也日益凸显，目前均属于公有制经营，其运营能力低下需要整个急救系统进行研究的问题。此外，尚需借鉴国外的先进机制予以改善。
1.2.2 急救直升机的应用
鉴于目前医疗卫生费用预算的压力，直升机救护的时间-成本-效益性一直备受争议。来自德国直升机救护的一项回顾性分析，结果表明直升机救护在心搏骤停、卒中和儿科急诊的时间-成本-效益方面明显优于地面救护系统，在多发伤、脑外伤和烧伤等病例中，两者时间-成本-效益比相当[11]。因此，在院前启动急救直升机前对患者的初步筛查有着重要意义。Ware等[12]对悉尼地区院前创伤患者初测结果的研究显示，悉尼地区直升飞机急诊医疗服务处登记人员并没有全面地对创伤患者进行初步检查。评估严重创伤患者的首诊医生(急诊医生和麻醉医生)不仅有不同的院前初次评估标准，而且对不同创伤部位的关注程度也有差别，导致在初次评估时因缺乏指导和记录出现不恰当的转运、治疗，甚至漏诊，从而导致发病率和病死率的增加。因此提出应该使用相同标准并加强对创伤患者的院前初步筛查。值得一提的是该文提到急诊医生相对对重症患者病情的总体把握上更完整些。我国急救直升机的使用尚属起步，虽各地医疗机构纷纷修建了直升机停机坪，但由于目前我国低空空域尚未开放，关于直升机救援的规章和标准还没有明确的规定，对直升机医疗救援的安全监察责任还没有明确等等，使得直升机在紧急医疗服务方面没有真正发挥应有的作用。而且我国人民平均生活水平在将来较长时间里还比较落后，并且养老保障制度和医疗保障制度还不完善，急救直升机商业化的运作必将带来巨大的社会问题。
, 百拇医药(张海涛 吕传柱)