肠源性脓毒症及脓毒性休克一例(2)
王波主治医师 沙门氏菌由Salmon 在一百多年前发现， 其菌属型别繁多，抗原复杂[2]，是一类危害人和动物健康的重要致病菌。人类沙门氏菌病的特征是恶心、呕吐、腹泻、腹痛或痉挛、发热及头痛。潜伏期从8 h～72 h不等。患者通常在进食受污染的食物12 h～36 h后发病。症状可能长达一个星期[3]。根据病史及病原学资料来看，其始动因素考虑为胃肠炎、食物中毒等引起患者肠道微生态失衡。肠道微生态破坏后，一方面可致肠道病原微生物黏附、定植能力发生改变。另一方面，由于胃肠炎发生时肠黏膜通透性增加，致使沙门氏菌及产生的肠毒素穿越受损的肠黏膜上皮进入血液和淋巴液中刺激环化酶系统，引起全身炎症介质大量释放，继而产生肠源性感染、休克。然而更多的患者却无胃肠炎这一前驱症状，从而容易导致忽视早期肠源性脓毒症的诊断，进而影响其治疗。目前指南中对肠源性脓毒症诊治的特殊性尚未进行详细阐述，肠源性脓毒症的感染灶更为隐匿，临床检查手段有限，临床病死率更是居高不下。因此提高对肠源性脓毒症的预防、诊治水平具有迫切的要求。
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欧阳艳红主任医师 面对严重脓毒症和脓毒性休克的严峻挑战，各国专家于2004 年制订了《严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》[4]，并从指南中提炼出明确降低病死率的几项核心内容，形成“集束化治疗”。其中，早期目标导向液体治疗(early goal-directed therapy，EGDT)是纠正脓毒性休克、恢复有效循环血量、保证组织灌注的关键环节。早期容量复苏应于6 h 内进行，容量复苏达标后血压仍不恢复正常者可应用血管活性药物以减轻或逆转器官功能损害，预防多器官衰竭(MOF)。根据2010德国脓毒症指南[5]要求6 h 内达到复苏目标包括：在机械通气情况下中心静脉压(CVP)≥12 mm Hg；平均动脉压(MAP)≥65 mm Hg；尿量≥0.5 ml/(kg·h)；ScvO2≥0.70；血乳酸等级降低或血乳酸≤1.5 mmol/L；必要时可输注胶体液、晶体液、血管活性药物和红细胞以提高氧输送[6-7]，以及结合机械通气，改善机体氧供及内脏血流灌注[8-9]。针对本病例，其集束化治疗指标完成执行力度不够，虽在发病后前7 h进行了液体复苏，但远未达到指南要求的早期复苏目标，过早依靠大剂量去甲肾上腺素等血管活性药物来提升血压只会导致全身小血管收缩，加剧组织缺血、缺氧，这也是导致患者病情进一步恶化的重要因素。根据一项meta分析报道，采用早期优化的液体治疗策略，注重血流动力学复苏终点达标，尽早地完成EGDT可以显著降低感染性休克患者的病死率及MODS发生率，而较晚应用这种液体治疗策略则没有明显的优势[10]。
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孙定卫主任医师 毛细血管渗漏综合征(CLS) 是全身炎症反应综合征(SIRS)的严重并发症，由不同病因引起毛细血管内皮损伤、血管通透性增加而引起毛细血管水肿，大量液体包括晶体和胶体(主要是白蛋白)渗漏至组织间隙，很快出现低蛋白血症、血液浓缩、低血容量休克、急性肾缺血等表现的一组综合征[11]。CLS的病因有多种，临床上最常见为脓毒症[12]，其产生的内毒素、炎症介质使毛细血管内皮受损，通透性增加，形成第三间隙液体引起组织水肿(如肺水肿)，造成组织氧交换障碍。它的主要危害在于肺泡水肿、气体交换受限、组织缺氧，从而进一步加重毛细血管损伤，最终可导致MODS。然而临床上，由脓毒症所导致的CLS常与MODS相互交织，可因病情加重由CLS进入MODS阶段，同时CLS亦可能是MODS的表现之一，临床表现错综复杂，病情进展迅速，病死率居高不下，本病例就是明显的例证之一。
参考Tahirkheli和Greipp[13]对系统性CLS的分期，可将CLS分为两期。第l期为强制性血管外液体扣押期，又称渗漏期；此期最大的特点为进行性全身水肿、低蛋白血症、低血压和少尿。第2期为血管再充盈期，又称恢复期。其早期诊断依据归纳为：(1)存在CLS的高危因素(如脓毒症、严重的创伤、体外循环术后等)；(2)非出血性原因导致低血容量的情况下，胶体用量增加；(3)全身皮肤黏膜严重水肿、球结膜水肿、眼泪溢出增多呈血浆样，血压及中心静脉压均降低，少尿，体重增加，胸腔积液，腹腔积液，心包积液等；(4)低氧血症；(5)X线胸片示肺内呈间质渗出性改变；(6)实验室检查示血浆蛋白降低。
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治疗上，虽然CLS最根本的措施是积极控制原发病；但根据CLS不同阶段的病理生理特点选择恰当的液体种类进行扩容治疗尤为关键。长期以来，CLS时给予晶体液还是胶体液还存在争议[14]。由于羟乙基淀粉相对分子质量较白蛋白相对分子质量大，在CLS时不易渗漏到组织间隙，扩容效果良好且维持时间长，故将其作为CLS液体治疗已被大多数学者接受[15]。而晶体液由于其半衰期短，输入后大部分从血管内渗出到血管外组织间隙，血容量难以维持，有导致全身水肿及组织灌注不足、组织缺氧、电解质和酸碱平衡紊乱的缺点，因此不作为首选。关于白蛋白，有大量研究结果证明，用于CLS时，也能渗漏到组织间隙，维持血容量的效果欠佳，因此CLS扩容时要少用白蛋白。然而，国内亦有不少学者应用大剂量白蛋白救治CLS患者获得成功的案例报道，本病例也应用大剂量白蛋白救治，全身水肿减轻，血白蛋白升至正常，其机理还需进一步研究。
丁毅鹏主任医师 脓毒症性心肌损害(即中毒性心肌炎)于1951年由Waisbren首次进行报道。Flierl等[16]研究发现，近50%脓毒症患者出现不同程度心肌抑制，病死率可高达70%～90%。目前一般认为对儿茶酚胺(CA) 耐药的低血压和心肌损害是严重脓毒症的主要死因[17]。脓毒症心肌损害早期为可逆性心功能障碍，此时受累心肌细胞呈“冬眠状态”(即降低收缩力和减少氧耗以维持机体能量正常水平)[18]，若病情持续恶化则出现失代偿改变，最终出现衰竭、心搏停止。心功能障碍表现主要为血流动力学及心肌力学的改变，如：心肌收缩及舒张功能下降，对容量负荷收缩反应差，收缩峰值压力/收缩末期容积比值下降，射血分数下降，左右心室扩张，代偿性心动加速[19]，心输出量正常或升高，全身血管阻力下降，对拟交感类血管活性药反应性丧失等。目前认为可能机制包括：①细菌毒素直接作用；②免疫调节；③基因调控；④心肌能量代谢障碍；⑤心肌细胞凋亡；⑥心肌肾素-血管紧张素(RAS)系统等。这些因素共同作用引起心肌结构和功能异常，导致心肌受损或心搏停止。
, 百拇医药(易省阳 欧阳艳红 宋维)
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欧阳艳红主任医师 面对严重脓毒症和脓毒性休克的严峻挑战，各国专家于2004 年制订了《严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》[4]，并从指南中提炼出明确降低病死率的几项核心内容，形成“集束化治疗”。其中，早期目标导向液体治疗(early goal-directed therapy，EGDT)是纠正脓毒性休克、恢复有效循环血量、保证组织灌注的关键环节。早期容量复苏应于6 h 内进行，容量复苏达标后血压仍不恢复正常者可应用血管活性药物以减轻或逆转器官功能损害，预防多器官衰竭(MOF)。根据2010德国脓毒症指南[5]要求6 h 内达到复苏目标包括：在机械通气情况下中心静脉压(CVP)≥12 mm Hg；平均动脉压(MAP)≥65 mm Hg；尿量≥0.5 ml/(kg·h)；ScvO2≥0.70；血乳酸等级降低或血乳酸≤1.5 mmol/L；必要时可输注胶体液、晶体液、血管活性药物和红细胞以提高氧输送[6-7]，以及结合机械通气，改善机体氧供及内脏血流灌注[8-9]。针对本病例，其集束化治疗指标完成执行力度不够，虽在发病后前7 h进行了液体复苏，但远未达到指南要求的早期复苏目标，过早依靠大剂量去甲肾上腺素等血管活性药物来提升血压只会导致全身小血管收缩，加剧组织缺血、缺氧，这也是导致患者病情进一步恶化的重要因素。根据一项meta分析报道，采用早期优化的液体治疗策略，注重血流动力学复苏终点达标，尽早地完成EGDT可以显著降低感染性休克患者的病死率及MODS发生率，而较晚应用这种液体治疗策略则没有明显的优势[10]。
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孙定卫主任医师 毛细血管渗漏综合征(CLS) 是全身炎症反应综合征(SIRS)的严重并发症，由不同病因引起毛细血管内皮损伤、血管通透性增加而引起毛细血管水肿，大量液体包括晶体和胶体(主要是白蛋白)渗漏至组织间隙，很快出现低蛋白血症、血液浓缩、低血容量休克、急性肾缺血等表现的一组综合征[11]。CLS的病因有多种，临床上最常见为脓毒症[12]，其产生的内毒素、炎症介质使毛细血管内皮受损，通透性增加，形成第三间隙液体引起组织水肿(如肺水肿)，造成组织氧交换障碍。它的主要危害在于肺泡水肿、气体交换受限、组织缺氧，从而进一步加重毛细血管损伤，最终可导致MODS。然而临床上，由脓毒症所导致的CLS常与MODS相互交织，可因病情加重由CLS进入MODS阶段，同时CLS亦可能是MODS的表现之一，临床表现错综复杂，病情进展迅速，病死率居高不下，本病例就是明显的例证之一。
参考Tahirkheli和Greipp[13]对系统性CLS的分期，可将CLS分为两期。第l期为强制性血管外液体扣押期，又称渗漏期；此期最大的特点为进行性全身水肿、低蛋白血症、低血压和少尿。第2期为血管再充盈期，又称恢复期。其早期诊断依据归纳为：(1)存在CLS的高危因素(如脓毒症、严重的创伤、体外循环术后等)；(2)非出血性原因导致低血容量的情况下，胶体用量增加；(3)全身皮肤黏膜严重水肿、球结膜水肿、眼泪溢出增多呈血浆样，血压及中心静脉压均降低，少尿，体重增加，胸腔积液，腹腔积液，心包积液等；(4)低氧血症；(5)X线胸片示肺内呈间质渗出性改变；(6)实验室检查示血浆蛋白降低。
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治疗上，虽然CLS最根本的措施是积极控制原发病；但根据CLS不同阶段的病理生理特点选择恰当的液体种类进行扩容治疗尤为关键。长期以来，CLS时给予晶体液还是胶体液还存在争议[14]。由于羟乙基淀粉相对分子质量较白蛋白相对分子质量大，在CLS时不易渗漏到组织间隙，扩容效果良好且维持时间长，故将其作为CLS液体治疗已被大多数学者接受[15]。而晶体液由于其半衰期短，输入后大部分从血管内渗出到血管外组织间隙，血容量难以维持，有导致全身水肿及组织灌注不足、组织缺氧、电解质和酸碱平衡紊乱的缺点，因此不作为首选。关于白蛋白，有大量研究结果证明，用于CLS时，也能渗漏到组织间隙，维持血容量的效果欠佳，因此CLS扩容时要少用白蛋白。然而，国内亦有不少学者应用大剂量白蛋白救治CLS患者获得成功的案例报道，本病例也应用大剂量白蛋白救治，全身水肿减轻，血白蛋白升至正常，其机理还需进一步研究。
丁毅鹏主任医师 脓毒症性心肌损害(即中毒性心肌炎)于1951年由Waisbren首次进行报道。Flierl等[16]研究发现，近50%脓毒症患者出现不同程度心肌抑制，病死率可高达70%～90%。目前一般认为对儿茶酚胺(CA) 耐药的低血压和心肌损害是严重脓毒症的主要死因[17]。脓毒症心肌损害早期为可逆性心功能障碍，此时受累心肌细胞呈“冬眠状态”(即降低收缩力和减少氧耗以维持机体能量正常水平)[18]，若病情持续恶化则出现失代偿改变，最终出现衰竭、心搏停止。心功能障碍表现主要为血流动力学及心肌力学的改变，如：心肌收缩及舒张功能下降，对容量负荷收缩反应差，收缩峰值压力/收缩末期容积比值下降，射血分数下降，左右心室扩张，代偿性心动加速[19]，心输出量正常或升高，全身血管阻力下降，对拟交感类血管活性药反应性丧失等。目前认为可能机制包括：①细菌毒素直接作用；②免疫调节；③基因调控；④心肌能量代谢障碍；⑤心肌细胞凋亡；⑥心肌肾素-血管紧张素(RAS)系统等。这些因素共同作用引起心肌结构和功能异常，导致心肌受损或心搏停止。
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