脓毒症的早期识别与规范治疗(2)
2012指南中血乳酸的地位有所提高，要求3 h内监测，并强调尽快使血乳酸降至正常。近年来循证医学证据表明，血乳酸及乳酸清除率与脓毒症患者预后关系密切，并且较中心静脉血氧饱和度(ScvO2)容易监测，作为复苏目标的依从性更好[14]。
3.1.2 脓毒性休克集束化方案(septic shock bundle) 脓毒性休克集束化方案要求在6 h内完成，包括初始液体复苏后仍存在低血压者应使用血管活性药物维持平均动脉压(MAP)>65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；持续低血压者和/或初始血乳酸>4 mmol/L者，需中心静脉压(CVP)>8 mm Hg，ScvO2>70%[15]。
3.2 复苏液体的选择
多年来液体选择争议不断，目前有大样本RCT研究显示羟乙基淀粉(HES)与肾功能恶化、需要透析的风险升高相关[16]，2012年指南建议早期液体复苏首选晶体液，不推荐在严重脓毒症患者使用相对分子质量> 200 000和/或取代级> 0.4的HES产品，在具有AKI风险的严重脓毒症患者，使用130/0.4应依循研究证据而不是临床常规实施，推荐将白蛋白纳入严重脓毒症的液体复苏[17]。由此可以看出，在循证医学的引导下人们逐步回归理性，同时也希望对于HES的抛弃不是对Bolt造假行为的情绪化反应。
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3.3 血管活性药物
2012年更新指南中对于血管活性药物的使用做了重大调整：去甲肾上腺素成为唯一的一线用药，多巴胺正式“淡出”一线。指南对多巴胺的使用进行了严格限制：只对心律失常风险小、存在低心排或慢心率的患者使用[18]。严重脓毒症和脓毒性休克继发的心功能障碍继续受到高度关注，多巴酚丁胺的应用指征被进一步明确为心脏充盈压升高并低心排或血容量充足和MAP达标时仍有低灌注征象。此外，血管加压素的地位由上次指南中的“中立”到本次指南可作为去甲肾上腺素的联合用药或后续替代。
3.4 血糖控制
血糖升高及血糖波动均与脓毒症患者预后相关[19]，2012指南中建议对脓毒症患者制定可行的程序化血糖管理策略，当连续2次血糖测定>10 mmol/L时开始使用胰岛素，目标血糖为≤10 mmol/L，治疗起始每1～2 h监测血糖，稳定后每4 h监测，尽可能减少血糖波动，并强调毛细血管血糖值可能高于动脉血或血浆血糖值，出现低血糖时尤需警惕。
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3.5 糖皮质激素
2012指南对糖皮质激素的使用更加谨慎，建议脓毒症不伴有休克或经充分复苏休克纠正的患者不使用糖皮质激素，一旦休克纠正并撤离血管活性药物应及时停用[20]，不建议应用ACTH刺激试验评价脓毒症患者皮质功能[21]，也不建议同时加用氟氢可的松。
3.6 抗菌药物的使用
及时准确的抗菌药物选择十分重要，推荐最初的经验性治疗应覆盖所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物。2012指南中，1，3 β-D葡聚糖(G试验)、半乳甘露聚糖(GM试验)和抗甘露聚糖抗体作为深部真菌感染的诊断手段被强调，而不是一味地“预防、覆盖和抢先”；PCT虽然并不主张作为严重感染的诊断手段，但可作为停用抗生素的依据[22]，而非千篇一律的“7～10 d疗程”。促成这些改变的原因基于检验技术的进步、循证医学基础上的个体化治疗、国际上对细菌耐药和抗生素滥用的关注。
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3.7 脓毒症所致ARDS/ALI的机械通气
2012指南对脓毒症所致ARDS和ALI的机械通气策略的建议也有一些变迁，但总体上 “波澜不惊”。随着对ARDS研究的逐步深入，以限制平台压和小潮气量通气为标志的肺保护通气策略得到广泛认可[23]。对顽固性低氧血症患者推荐肺复张，如复张后氧合指数仍<100 mm Hg 者可实施俯卧位通气[24]。建议制定脱机流程，采用自主呼吸试验评价脱机，反对ARDS患者常规放置肺动脉导管，进行保守的液体管理策略[25]。建议采用最小剂量持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标，早期短程使用肌松剂，疗程应<24 h[26]。
时光荏苒，“拯救脓毒症运动”已十载，10年间关于脓毒症的林林总总如同一幅波澜壮阔的长卷逐渐展现在我们面前。长卷上有对诊断标准的迷惑和思考，有对病理机制的探求，有对早期目标性治疗的坚持，也有对“集束化”的执着，还有对各种手段和药物从感性到理性的认知，更有我们成功的喜悦和对未知的渴求。我们有理由相信，这幅长卷未展开的部分会更加精彩纷呈。
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参考文献
[1]Angus DC， Linde-Zwirble WT， Lidicker J， et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States： analysis of incidence， outcome， and associated costs of care[J]. Crit Care Med，2001，29(7)：1303-1310.
[2] Bone RC， Balk RA， Cerra FB， et al. ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Review. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine[J]. Chest，1992，101(6)：1644-1655.
, http://www.100md.com(顾勤 陈鸣)
3.1.2 脓毒性休克集束化方案(septic shock bundle) 脓毒性休克集束化方案要求在6 h内完成，包括初始液体复苏后仍存在低血压者应使用血管活性药物维持平均动脉压(MAP)>65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；持续低血压者和/或初始血乳酸>4 mmol/L者，需中心静脉压(CVP)>8 mm Hg，ScvO2>70%[15]。
3.2 复苏液体的选择
多年来液体选择争议不断，目前有大样本RCT研究显示羟乙基淀粉(HES)与肾功能恶化、需要透析的风险升高相关[16]，2012年指南建议早期液体复苏首选晶体液，不推荐在严重脓毒症患者使用相对分子质量> 200 000和/或取代级> 0.4的HES产品，在具有AKI风险的严重脓毒症患者，使用130/0.4应依循研究证据而不是临床常规实施，推荐将白蛋白纳入严重脓毒症的液体复苏[17]。由此可以看出，在循证医学的引导下人们逐步回归理性，同时也希望对于HES的抛弃不是对Bolt造假行为的情绪化反应。
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3.3 血管活性药物
2012年更新指南中对于血管活性药物的使用做了重大调整：去甲肾上腺素成为唯一的一线用药，多巴胺正式“淡出”一线。指南对多巴胺的使用进行了严格限制：只对心律失常风险小、存在低心排或慢心率的患者使用[18]。严重脓毒症和脓毒性休克继发的心功能障碍继续受到高度关注，多巴酚丁胺的应用指征被进一步明确为心脏充盈压升高并低心排或血容量充足和MAP达标时仍有低灌注征象。此外，血管加压素的地位由上次指南中的“中立”到本次指南可作为去甲肾上腺素的联合用药或后续替代。
3.4 血糖控制
血糖升高及血糖波动均与脓毒症患者预后相关[19]，2012指南中建议对脓毒症患者制定可行的程序化血糖管理策略，当连续2次血糖测定>10 mmol/L时开始使用胰岛素，目标血糖为≤10 mmol/L，治疗起始每1～2 h监测血糖，稳定后每4 h监测，尽可能减少血糖波动，并强调毛细血管血糖值可能高于动脉血或血浆血糖值，出现低血糖时尤需警惕。
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3.5 糖皮质激素
2012指南对糖皮质激素的使用更加谨慎，建议脓毒症不伴有休克或经充分复苏休克纠正的患者不使用糖皮质激素，一旦休克纠正并撤离血管活性药物应及时停用[20]，不建议应用ACTH刺激试验评价脓毒症患者皮质功能[21]，也不建议同时加用氟氢可的松。
3.6 抗菌药物的使用
及时准确的抗菌药物选择十分重要，推荐最初的经验性治疗应覆盖所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物。2012指南中，1，3 β-D葡聚糖(G试验)、半乳甘露聚糖(GM试验)和抗甘露聚糖抗体作为深部真菌感染的诊断手段被强调，而不是一味地“预防、覆盖和抢先”；PCT虽然并不主张作为严重感染的诊断手段，但可作为停用抗生素的依据[22]，而非千篇一律的“7～10 d疗程”。促成这些改变的原因基于检验技术的进步、循证医学基础上的个体化治疗、国际上对细菌耐药和抗生素滥用的关注。
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3.7 脓毒症所致ARDS/ALI的机械通气
2012指南对脓毒症所致ARDS和ALI的机械通气策略的建议也有一些变迁，但总体上 “波澜不惊”。随着对ARDS研究的逐步深入，以限制平台压和小潮气量通气为标志的肺保护通气策略得到广泛认可[23]。对顽固性低氧血症患者推荐肺复张，如复张后氧合指数仍<100 mm Hg 者可实施俯卧位通气[24]。建议制定脱机流程，采用自主呼吸试验评价脱机，反对ARDS患者常规放置肺动脉导管，进行保守的液体管理策略[25]。建议采用最小剂量持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标，早期短程使用肌松剂，疗程应<24 h[26]。
时光荏苒，“拯救脓毒症运动”已十载，10年间关于脓毒症的林林总总如同一幅波澜壮阔的长卷逐渐展现在我们面前。长卷上有对诊断标准的迷惑和思考，有对病理机制的探求，有对早期目标性治疗的坚持，也有对“集束化”的执着，还有对各种手段和药物从感性到理性的认知，更有我们成功的喜悦和对未知的渴求。我们有理由相信，这幅长卷未展开的部分会更加精彩纷呈。
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参考文献
[1]Angus DC， Linde-Zwirble WT， Lidicker J， et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States： analysis of incidence， outcome， and associated costs of care[J]. Crit Care Med，2001，29(7)：1303-1310.
[2] Bone RC， Balk RA， Cerra FB， et al. ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Review. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine[J]. Chest，1992，101(6)：1644-1655.
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