重症颅脑外伤患者血糖控制对脑氧代谢的影响(2)
脑外伤后早期，损伤脑组织的代谢率增高，耗能极大，而兴奋性氨基酸能破坏组织离子内环境稳定，并进一步增加能量需求，同时Alessaulri等[11]研究还证实了重型颅脑伤患者脑组织中释放的兴奋性氨基酸还会进一步影响神经组织细胞对葡萄糖的摄取利用。由此形成的能量代谢失衡对颅脑伤后神经组织的修复产生十分不利的影响，而葡萄糖是中枢神经组织的唯一能量物质，正常脑组织葡萄糖消耗量为5.4 mg/(min·100 g)。严格的血糖控制有可能因影响脑组织的代谢而无法改善重型颅脑损伤患者的预后。Roux等[10]在研究中利用PET技术检测患者脑组织的糖代谢情况，结果发现，当血清中血糖值下降10%～l5%时，脑组织中的血糖含量将平均下降70%，而持续滴注胰岛素会使脑组织中葡萄糖的含量持续显著下降，并同时造成脑组织缺血，这将严重恶化颅脑外伤患者的预后，因此对重症颅脑外伤患者进胰岛素治疗时，应严密监测脑组织的糖代谢情况，不宜将血糖控制得过低。Ying等[13]在进行低血糖动物模型研究时发现，当大鼠的血糖从正常降至1 mmol/L以下时，可骤然出现脑电图等电位线，提示大鼠脑组织电活动的突然停止。因此对颅脑外伤患者而言，过度的血糖控制可能有害。目前已有学者提出，中等程度的血糖升高并不与颅脑外伤后不良预后相关[14]。本组研究的结果也支持这一观点。
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同时由于IIT治疗中存在最主要的风险是低血糖，由于低血糖对于神经系统的危害是显而易见的，而神经重症患者多有意识障碍或接受机械通气、镇静类药物等从而使低血糖的症状、体征不典型而未被及时发现。冯涛等[15]研究认为在重症患者中，血糖低于4.5 mmol/L可做为判断疾病预后不良的重要指标。郑红云等[16]在一项112例的病例研究中发现，重型颅脑损伤患者如以血糖5～8.3 mmol/L为控制目标进行目标血糖的调控，其低血糖的发生率高达18.75%，远远高于Van den Berghe研究中的5.2%。也有研究提示，危重症患者在外周血糖正常情况下脑血流也会显示出相对低血糖[17]，因此过于追求血糖水平正常化而出现的低血糖可能会对大脑产生明显的损伤[18]。
参考文献
[1]Van den Berghe G.Insulin therapy in the intensive care unit should be targeted to maintain blood glucose between 4.4 mmol/l and 6.1 mmol/l[J].Diabetologia， 2008，51(6)：911-5.
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[2] 叶立刚，张茂.成人非糖尿病危重患者血糖控制国际指南[J].中华急诊医学杂志，2010，19(12)：1244.
[3] Im JJ，Park BR.Does oxygen deficit to the cerebral blood flow caused by subdural hematoma and/or increased intracranial pressure affect the variations in auditory evoked potentials in white New Zealand rabbits？ [J].Neuro Lett， 2002，317(3)：139-142.
[4] Van den Berghe GH. Role of intravenous insulin therapy in critically ill patients[J]. Endocr Pract， 2004，10 Suppl 2：17-20.
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[5] Van den Berghe GH. How does blood glucose control with insulin save lives in intensive care？ [J].J Clin Invest， 2004，114(9)：1187-1195.
[6] Hansen TK，Thiel S，Wouters PJ， et al.Intensive insulin therapy exerts antiinflammatory effects in critically ill patients and counteracts the adverse effect of low mannose-binding lectin levels[J].J Clin Endoerinol Metab，2003，88 (3)：1082-1088.
[7] Rovlias A，Kotsou S.The influence of hyperglycemia on neurological outcome on patients with severe head injury[J].Neurosurgery，2000，46(2)：335.
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[8] 倪海滨，张铮，刘汉. 危重颅脑疾病患者胰岛素强化治疗后营养状况及感染发生率的变化[J].中国急救医学，2006，26(11)：806-808.
[9] Stocchetti N，CanaveNi K，Magnoni S，et al.Arterio-jugular difference of oxygen content and outcome after headinjury[J].Anesth Analg，2004，99(1)：230-234.
[10]Roux PD， Newell DW，Lam Aid，et al. Cerebral arteriovenous oxygen difference：a predator of cerebral infarction and outcome in patients with sever head injury[J]. Neurosurg，1997，87(1)：1-8.
, 百拇医药(方裕民 蔡菁)
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同时由于IIT治疗中存在最主要的风险是低血糖，由于低血糖对于神经系统的危害是显而易见的，而神经重症患者多有意识障碍或接受机械通气、镇静类药物等从而使低血糖的症状、体征不典型而未被及时发现。冯涛等[15]研究认为在重症患者中，血糖低于4.5 mmol/L可做为判断疾病预后不良的重要指标。郑红云等[16]在一项112例的病例研究中发现，重型颅脑损伤患者如以血糖5～8.3 mmol/L为控制目标进行目标血糖的调控，其低血糖的发生率高达18.75%，远远高于Van den Berghe研究中的5.2%。也有研究提示，危重症患者在外周血糖正常情况下脑血流也会显示出相对低血糖[17]，因此过于追求血糖水平正常化而出现的低血糖可能会对大脑产生明显的损伤[18]。
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