外伤性后纵膈血肿导致胸腔内大出血抢救成功一例
患者男，54岁，因车祸致昏迷1 h入嘉兴市第一医院。入院前1 h患者骑摩托车发生车祸，当即神志不清，呕吐2次，无气急及呼吸困难。查体：P 83次/min，R 20次/min，BP 168/110 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa )，昏迷，GCS评分8分，瞳孔左侧0.5 cm，右侧0.3 cm，对光反射迟钝，右肺呼吸音偏低。头、胸部CT检查示“左额颞顶硬膜下血肿，中线偏移，右侧胸腔及后纵隔积血”(图1)，血色素107 g/L。予以右胸腔闭式引流，引出血性液体约600 ml，未见积液持续流出。因脑疝，急诊行“硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术”，术后入ICU，患者血压在130/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，5 min后，患者闭式引流处突然引出800 ml血性液体，并于约1000 ml/h的速度持续引出，血压骤降至40/25 mm Hg，心率减慢至35次/min，双侧瞳孔散大，予以加快补液、去甲肾上腺素升压治疗，患者血压、心率未见上升，立即将闭式引流瓶内所留自体血液收集，经简易自体回输装置过滤后加压回输，10 min后患者血压上升至90/60 mm Hg，心率升至80次/min，联系胸外科急诊行剖胸探查手术，术中见胸腔内血液及血凝块约2000 ml，探查见后纵隔血肿，从奇静脉向下延续至膈肌，约12 cm×4 cm大小，中段见血肿破口，有活动性出血由此进入胸腔，排除食管破裂后，予以结扎破裂的食管动脉1支，连续缝合后纵隔胸膜切开处，未见活动性出血后关闭胸腔。术后患者生命体征平稳，1 d后CT复查示“后纵隔血肿清除术后表现”，见图2。血色素98g/L，6 d后神志转清，10 d后转脑外科，22 d后痊愈出院。
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讨论 创伤性纵隔血肿是一种临床少见、病死率高的胸部外伤，在胸部创伤中的发生率约为2.5%，血肿常位于前、上纵隔，本例位于后纵隔较为少见。多数并非由于大血管破裂引起，而是由于胸骨或肋骨骨折刺破胸膜小血
管、胸内压力过大导致纵隔内小静脉破裂出血及心包周围小血管破裂等导致。本例患者是由于胸主动脉发出的食管支动脉破裂导致，极为罕见。创伤性纵隔血肿临床有呼吸困难、发绀、气管移位、血压下降等表现。胸部X线片可见上纵隔阴影增宽、心影增大；B超检查示纵隔有液性暗区、心包积液等；胸部CT可见纵隔内有高密度阴影和周围组织压迫征象。治疗上纵隔内小血肿无需治疗可自行吸收，中等量血肿可穿刺引流，较大血肿并出现明显心、肺功能障碍者，应迅速开胸或劈开胸骨进入纵隔清除血块及引流。本例患者入院时血肿为中等大小，故予以胸腔穿刺引流，因合并发绀严重颅脑损伤，在保障脑灌注时出现血肿破裂，短时内出血极多，共约4000 ml，其抢救成功的关键在于：①对较为少见的创伤性后纵隔血肿可能是由于动脉损伤导致，如果血肿破裂可能造成致死性大出血，有足够的认识并予以重视，提前准备好血液自体回输装置及其他抢救装备和药品。②在发现持续引流量极大、输液及使用血管活性药物无效时，当机立断予以自体血液回输，赢得了进一步手术抢救的机会。③与手术室及胸外科做好沟通及协调，缩短术前准备时间，在患者生命体征一有好转后立即送手术室行剖胸探查手术，赢得了宝贵的抢救时间。
(收稿日期：2012-09-14)
(本文编辑：何小军)
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.02.029
作者：314000 浙江省嘉兴，嘉兴市第一医院ICU
P179, 百拇医药(郁慧杰 张玲芳 殳儆 施云超)
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讨论 创伤性纵隔血肿是一种临床少见、病死率高的胸部外伤，在胸部创伤中的发生率约为2.5%，血肿常位于前、上纵隔，本例位于后纵隔较为少见。多数并非由于大血管破裂引起，而是由于胸骨或肋骨骨折刺破胸膜小血
管、胸内压力过大导致纵隔内小静脉破裂出血及心包周围小血管破裂等导致。本例患者是由于胸主动脉发出的食管支动脉破裂导致，极为罕见。创伤性纵隔血肿临床有呼吸困难、发绀、气管移位、血压下降等表现。胸部X线片可见上纵隔阴影增宽、心影增大；B超检查示纵隔有液性暗区、心包积液等；胸部CT可见纵隔内有高密度阴影和周围组织压迫征象。治疗上纵隔内小血肿无需治疗可自行吸收，中等量血肿可穿刺引流，较大血肿并出现明显心、肺功能障碍者，应迅速开胸或劈开胸骨进入纵隔清除血块及引流。本例患者入院时血肿为中等大小，故予以胸腔穿刺引流，因合并发绀严重颅脑损伤，在保障脑灌注时出现血肿破裂，短时内出血极多，共约4000 ml，其抢救成功的关键在于：①对较为少见的创伤性后纵隔血肿可能是由于动脉损伤导致，如果血肿破裂可能造成致死性大出血，有足够的认识并予以重视，提前准备好血液自体回输装置及其他抢救装备和药品。②在发现持续引流量极大、输液及使用血管活性药物无效时，当机立断予以自体血液回输，赢得了进一步手术抢救的机会。③与手术室及胸外科做好沟通及协调，缩短术前准备时间，在患者生命体征一有好转后立即送手术室行剖胸探查手术，赢得了宝贵的抢救时间。
(收稿日期：2012-09-14)
(本文编辑：何小军)
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.02.029
作者：314000 浙江省嘉兴，嘉兴市第一医院ICU
P179, 百拇医药(郁慧杰 张玲芳 殳儆 施云超)