婴幼儿先天性心脏病术后呼吸机相关性肺炎病原菌分布及药敏变迁(3)
革兰氏阳性菌以链球菌及肠球菌为主，其次是葡萄球菌属，且对多数常用抗菌药物耐药严重。链球菌及肠球菌对万古霉素(VA)、利奈唑安(LZD)敏感率最高，肠球菌对氨苄西林(AMP)有一定敏感率，两种菌株均未发现耐万古霉素菌株；金黄色葡萄球菌中无耐万古霉素菌株。见表4。
2.3 患者预后
2010年术后VAP 21例，其中痊愈出院16例，5例死亡，3例死亡原因为术后低心排，2例死亡原因为重症肺部感染(鲍曼氏不动杆菌及肺炎克雷伯菌各1例)。
2011年术后VAP 38例，其中痊愈出院35例，3例死亡，2例死亡原因为术后低心排，1例死亡原因为重症肺部感染(鲍曼氏不动杆菌感染)。
2012年术后VAP 45例，其中痊愈出院43例，2例死亡，原因均为重症肺部感染(鲍曼氏不动杆菌及铜绿假单胞菌各1例)。
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3 讨论
近年来由于婴幼儿先天性心脏病患者的手术技术、体外循环及围术期监护水平不断进步，此类病例术后恢复率亦逐步上升，但术后仍存在诸多问题，其中VAP已成为影响术后恢复的重要因素。本院统计了近3年来婴幼儿先天性心脏病术后VAP的病例相关资料，提示VAP发病率逐年升高，且以早发型为主，且病原菌检出率逐步升高(考虑与痰液标本合理取样、早期送检有关)。病原菌方面，以非发酵革兰氏阴性杆菌为主，革兰氏阳性菌所占比例逐年降低。
统计的革兰氏阴性杆菌以鲍曼氏不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌为主，且该三种细菌感染率逐年上升。上述细菌对大多数抗菌药物呈多重耐药性。其中鲍曼氏不动杆菌(ABA) 对多种抗菌药物具有天然耐药性，其耐药机制主要是通过提高头孢菌素酶(AmpC酶) 表达、产生OXA223 碳青霉烯酶、外膜孔通道蛋白表达降低或缺失、主动外排泵系统亢进、青霉素结合蛋白(PBPs) 缺失等机制对抗菌药物耐药。近年来相关文献显示，对ABA 有较好抗菌活性且一直作为治疗重症患儿首选药物的碳青霉烯类抗菌药物，其耐药报道日益增多。本研究中鲍曼氏不动杆菌(ABA)对美罗培南(MEN)、亚胺培南(IPM)耐药率逐年升高也证实此点，而且鲍曼氏不动杆菌对阿米卡星、左氧氟沙星敏感率逐年下降[1-3]。
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肺炎克雷伯菌属是肠道正常菌群的主要组成部分，近年来已成为重要的条件致病菌和医院感染的病原菌，可引起呼吸道、泌尿道、伤口感染及败血症等疾病。该菌属是产ESBLs的最重要代表菌种之一，ESBLs是常见的广谱β2内酰胺酶，其编码基因位于质粒并通过质粒传播。该酶除可水解青霉素类、第一、二代头孢菌素类抗菌药物，还能水解第三代头孢菌素和单环β2内酰胺类抗菌药物使之失去活性。因此，其广谱、多药耐药性及在菌株间的传播性已引起全球的关注。本研究统计的肺炎克雷伯杆菌对阿米卡星、左氧氟沙星敏感率有升高趋势，而对头孢哌酮/ 舒巴坦(CSF)、美罗培南(MEN)、亚胺培南(IPM)、复方新诺明、环丙沙星耐药率逐年升高[4-6]。铜绿假单胞菌感染与住ICU 、多种侵入性操作、长期应用广谱抗菌药物及免疫抑制剂等有关，而且铜绿假单胞菌几乎具备目前所知道的所有产生耐药的机制，故在临床上呈现多药耐药。本研究显示，早期本院铜绿假单胞菌分离株对碳青酶烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类、头孢哌酮/ 舒巴坦、哌拉西林/ 他唑巴坦等抗菌药物均呈现良好的敏感性，但自2012年起笔者检测出的铜绿假单胞菌株仅对左氧氟沙星(LVX)、哌拉西林/他唑巴坦(TZP)敏感[7-8]。
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本次研究中革兰氏阳性球菌所占比例逐年降低，考虑与以下因素有关：首先，病例数不够影响革兰氏阳性检出率；其次，此类病例往往术前使用广谱抗生素导致检出率下降，而革兰氏阴性条件致病菌检出率上升。但通过分析此次研究中的革兰氏阳性菌株，仍可发现有以下特点：其一，葡萄球菌占比例下降，其中金黄色葡萄球菌尤为明显，但笔者尚未发现耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA) 以及耐万古霉素葡萄球菌菌株；其二，肠球菌检出率逐年升高，肠球菌属对克林霉素、磺胺类、氨基糖苷类以及部分β2内酰胺类抗菌药物天然耐药，体外试验已证明，VRE 的耐药基因还可以转移给金黄色葡萄球菌，笔者尚未发现万古霉素耐药肠球菌(VRE)菌株。目前对于万古霉素、利奈唑安敏感率良好。其三，链球菌仍是VAP革兰氏阳性致病菌常见细菌之一，且对青霉素、克林霉素耐药，仅对万古霉素、利萘唑安敏感。对于革兰氏阳性菌感染的治疗用药选择，万古霉素是MRS 以及万古霉素敏感的肠球菌所致重症感染选用药物，但由于万古霉素具肾、耳毒性，对于婴幼儿尤其如此， 因此应在血药浓度监测下，调整给药剂量及间期，以使体内达有效治疗浓度以保证疗效，减少毒性反应的发生。替考拉宁对金黄色葡萄球菌、肠球菌属的抗菌活性与万古霉素相仿，对部分凝固酶阴性葡萄球菌的作用不如万古霉素，但对部分VRE 可呈现敏感，且替考拉宁的肾、耳毒性较万古霉素为少见，更适合于心脏术后合并肾功能障碍的患者。利萘唑安常用于耐万古霉素类葡萄球菌的治疗，使用较少[9-10]。
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SICU真菌感染仅检测出一例白色念珠菌，且尚未发现耐药菌株。临床中真菌多与细菌同时检出，其发生与长期使用广谱抗生素、卧床、侵入性操作、呼吸道分泌物不能顺畅排出等因素有关。因此，控制真菌感染必须限制及合理使用抗菌药物，同时对于有高危因素且有临床表现的临床拟诊患者，可进行抗真菌感染经验性治疗以改善预后[11]。
呼吸机相关性肺炎发病率升高与婴幼儿手术例数增加、术前长期使用广谱抗生素、病患抵抗力低下、手术等侵入性操作增多、术后呼吸机辅助时间长等因素有关，且非发酵革兰氏阴性杆菌已成为我科婴幼儿先心病术后VAP的主要病原菌，同时条件致病菌感染明显增加，耐药性亦不断增强，本科2010年至2012年死于VAP患者达5例，均为革兰氏阴性条件致病菌，死亡病例虽根据药敏使用敏感抗生素，但感染仍无法控制。此类病原菌对常规抗生素及碳青霉烯类抗菌药物耐药现象十分严重，不少病例需用到喹诺酮类药物，而该类型药物对于婴幼儿而言不良反应(骨关节损害等)不可忽视。对于这些病例，术前抗生素的合理选择，术后及时调整抗生素，尽量缩短呼吸机辅助通气时间，注意医源性交叉感染有着重要意义[12-14]。
, 百拇医药(汪力 谢艳丽 龚立 皮名安 王涛)
2.3 患者预后
2010年术后VAP 21例，其中痊愈出院16例，5例死亡，3例死亡原因为术后低心排，2例死亡原因为重症肺部感染(鲍曼氏不动杆菌及肺炎克雷伯菌各1例)。
2011年术后VAP 38例，其中痊愈出院35例，3例死亡，2例死亡原因为术后低心排，1例死亡原因为重症肺部感染(鲍曼氏不动杆菌感染)。
2012年术后VAP 45例，其中痊愈出院43例，2例死亡，原因均为重症肺部感染(鲍曼氏不动杆菌及铜绿假单胞菌各1例)。
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3 讨论
近年来由于婴幼儿先天性心脏病患者的手术技术、体外循环及围术期监护水平不断进步，此类病例术后恢复率亦逐步上升，但术后仍存在诸多问题，其中VAP已成为影响术后恢复的重要因素。本院统计了近3年来婴幼儿先天性心脏病术后VAP的病例相关资料，提示VAP发病率逐年升高，且以早发型为主，且病原菌检出率逐步升高(考虑与痰液标本合理取样、早期送检有关)。病原菌方面，以非发酵革兰氏阴性杆菌为主，革兰氏阳性菌所占比例逐年降低。
统计的革兰氏阴性杆菌以鲍曼氏不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌为主，且该三种细菌感染率逐年上升。上述细菌对大多数抗菌药物呈多重耐药性。其中鲍曼氏不动杆菌(ABA) 对多种抗菌药物具有天然耐药性，其耐药机制主要是通过提高头孢菌素酶(AmpC酶) 表达、产生OXA223 碳青霉烯酶、外膜孔通道蛋白表达降低或缺失、主动外排泵系统亢进、青霉素结合蛋白(PBPs) 缺失等机制对抗菌药物耐药。近年来相关文献显示，对ABA 有较好抗菌活性且一直作为治疗重症患儿首选药物的碳青霉烯类抗菌药物，其耐药报道日益增多。本研究中鲍曼氏不动杆菌(ABA)对美罗培南(MEN)、亚胺培南(IPM)耐药率逐年升高也证实此点，而且鲍曼氏不动杆菌对阿米卡星、左氧氟沙星敏感率逐年下降[1-3]。
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肺炎克雷伯菌属是肠道正常菌群的主要组成部分，近年来已成为重要的条件致病菌和医院感染的病原菌，可引起呼吸道、泌尿道、伤口感染及败血症等疾病。该菌属是产ESBLs的最重要代表菌种之一，ESBLs是常见的广谱β2内酰胺酶，其编码基因位于质粒并通过质粒传播。该酶除可水解青霉素类、第一、二代头孢菌素类抗菌药物，还能水解第三代头孢菌素和单环β2内酰胺类抗菌药物使之失去活性。因此，其广谱、多药耐药性及在菌株间的传播性已引起全球的关注。本研究统计的肺炎克雷伯杆菌对阿米卡星、左氧氟沙星敏感率有升高趋势，而对头孢哌酮/ 舒巴坦(CSF)、美罗培南(MEN)、亚胺培南(IPM)、复方新诺明、环丙沙星耐药率逐年升高[4-6]。铜绿假单胞菌感染与住ICU 、多种侵入性操作、长期应用广谱抗菌药物及免疫抑制剂等有关，而且铜绿假单胞菌几乎具备目前所知道的所有产生耐药的机制，故在临床上呈现多药耐药。本研究显示，早期本院铜绿假单胞菌分离株对碳青酶烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类、头孢哌酮/ 舒巴坦、哌拉西林/ 他唑巴坦等抗菌药物均呈现良好的敏感性，但自2012年起笔者检测出的铜绿假单胞菌株仅对左氧氟沙星(LVX)、哌拉西林/他唑巴坦(TZP)敏感[7-8]。
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本次研究中革兰氏阳性球菌所占比例逐年降低，考虑与以下因素有关：首先，病例数不够影响革兰氏阳性检出率；其次，此类病例往往术前使用广谱抗生素导致检出率下降，而革兰氏阴性条件致病菌检出率上升。但通过分析此次研究中的革兰氏阳性菌株，仍可发现有以下特点：其一，葡萄球菌占比例下降，其中金黄色葡萄球菌尤为明显，但笔者尚未发现耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA) 以及耐万古霉素葡萄球菌菌株；其二，肠球菌检出率逐年升高，肠球菌属对克林霉素、磺胺类、氨基糖苷类以及部分β2内酰胺类抗菌药物天然耐药，体外试验已证明，VRE 的耐药基因还可以转移给金黄色葡萄球菌，笔者尚未发现万古霉素耐药肠球菌(VRE)菌株。目前对于万古霉素、利奈唑安敏感率良好。其三，链球菌仍是VAP革兰氏阳性致病菌常见细菌之一，且对青霉素、克林霉素耐药，仅对万古霉素、利萘唑安敏感。对于革兰氏阳性菌感染的治疗用药选择，万古霉素是MRS 以及万古霉素敏感的肠球菌所致重症感染选用药物，但由于万古霉素具肾、耳毒性，对于婴幼儿尤其如此， 因此应在血药浓度监测下，调整给药剂量及间期，以使体内达有效治疗浓度以保证疗效，减少毒性反应的发生。替考拉宁对金黄色葡萄球菌、肠球菌属的抗菌活性与万古霉素相仿，对部分凝固酶阴性葡萄球菌的作用不如万古霉素，但对部分VRE 可呈现敏感，且替考拉宁的肾、耳毒性较万古霉素为少见，更适合于心脏术后合并肾功能障碍的患者。利萘唑安常用于耐万古霉素类葡萄球菌的治疗，使用较少[9-10]。
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SICU真菌感染仅检测出一例白色念珠菌，且尚未发现耐药菌株。临床中真菌多与细菌同时检出，其发生与长期使用广谱抗生素、卧床、侵入性操作、呼吸道分泌物不能顺畅排出等因素有关。因此，控制真菌感染必须限制及合理使用抗菌药物，同时对于有高危因素且有临床表现的临床拟诊患者，可进行抗真菌感染经验性治疗以改善预后[11]。
呼吸机相关性肺炎发病率升高与婴幼儿手术例数增加、术前长期使用广谱抗生素、病患抵抗力低下、手术等侵入性操作增多、术后呼吸机辅助时间长等因素有关，且非发酵革兰氏阴性杆菌已成为我科婴幼儿先心病术后VAP的主要病原菌，同时条件致病菌感染明显增加，耐药性亦不断增强，本科2010年至2012年死于VAP患者达5例，均为革兰氏阴性条件致病菌，死亡病例虽根据药敏使用敏感抗生素，但感染仍无法控制。此类病原菌对常规抗生素及碳青霉烯类抗菌药物耐药现象十分严重，不少病例需用到喹诺酮类药物，而该类型药物对于婴幼儿而言不良反应(骨关节损害等)不可忽视。对于这些病例，术前抗生素的合理选择，术后及时调整抗生素，尽量缩短呼吸机辅助通气时间，注意医源性交叉感染有着重要意义[12-14]。
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