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编号:12355244
大黄附子汤治疗重症急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者的疗效分析(2)
http://www.100md.com 2013年4月1日 《中华急诊医学杂志》 2013年第4期
     【Key words】Severe acute pancreatitis;Multiple organ dysfunction syndrome; Multiple organ failure; Acute respiratory distress syndrome; C-reactive protein;Tumor necrosis Factor;Interleukin-1;Dahuang Fuzi decoction

    重症急性胰腺炎(SAP)是临床常见的外科急腹症,病情凶险、并发症多、病死率较高,器官功能衰竭是其病死率较高的主要原因[ 1 ],其中急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是最常见的严重并发症,是导致多器官功能障碍综合征(MODS),甚至多器官功能衰竭(MOF)的重要原因,其病死率超过40%[ 2 ]。路小光等[ 3 ] 研究报道大黄附子汤通过抑制内毒素的过度释放,降低炎症反应,改善了SAP-ALI大鼠肺组织的水肿、出血、炎症程度,改善肺泡上皮功能障碍,减轻肺损伤程度。本研究组在大连市3家三甲医院中应用大黄附子汤治疗SAP-ARDS患者,其疗效显著,现报道如下。
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    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    2011年7月至2012年8月收住院的SAP-ARDS患者60例,大黄附子汤组20例,男14例,女6例,年龄(65.7±5.4)岁;大黄汤组20例,男16例,女4例,年龄(64.8±5.5)岁;健康对照组20例,男13例,女7例,年龄(64.8±5.8)岁。其中高脂血症者20例,暴饮暴食者15例,过量饮酒者15例,药物引起者10例。三组患者在性别比例、年龄及治疗前急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

    1.1.1 病例选择标准 入选者符合上述SAP和ARDS的诊断标准。

    SAP诊断标准:采用曼谷会议的标准[ 4 ],急性胰腺炎(AP)基础上有以下之一者:①器官功能障碍;②Ranson评分>3分;③APACHEⅡ≥8分;④伴胰腺局部并发症(坏死、假性囊肿、脓肿)。
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    ARDS的诊断标准符合2000年中华医学会呼吸病学分会制定的标准[ 5 ]:①有发病的高危因素;②急性起病,呼吸频数和(或)呼吸窘迫;③低氧血症:动脉血氧分压( PaO2 )/ 吸氧质量浓度( FiO2 )≤200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);④胸部X线检查两肺浸润阴影;⑤肺毛细血管楔压(PCWP)≤18 mm Hg,或临床上能除外心源性肺水肿。凡符合以上5项可诊断为ARDS。

    1.1.2 排除标准 ①妊娠及哺乳期妇女;②年龄<20岁或>80岁者;③有严重的心血管、肝、肾和造血系统原发性疾病者;④入院前经过大黄附子汤或同类中药制剂灌肠治疗者;⑤过敏体质或对多种药物过敏者;⑥恶性肿瘤晚期患者;⑦胆源性胰腺炎患者。⑦发病前患有慢性支气管炎、肺气肿、浸润性肺结核及严重心脏疾病等影响呼吸功能疾病者不纳入本组资料。

    1.2 方法
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    1.2.1 治疗方法 健康对照组治疗包括重症监护、禁食水、持续胃肠减压、机械通气、镇静解痉、抑制胰腺外分泌、营养支持、抗感染、温皂水200 ml每日2次保留灌肠。大黄附子汤组和大黄汤组分别在上述常规治疗基础上将温皂水灌肠替换为大黄附子汤、大黄汤200 ml每日2次保留灌肠。

    1.2.2 观察指标 分别测定治疗前、治疗后1、3、7 d的指标,包括:肝肾功能、血淀粉酶、血钙、内毒素、血常规、CRP、血气、TNF 和IL-1(双抗体夹心ELISA法,试剂盒为华美生物工程公司产品),治疗前及治疗后7d APACHE-Ⅱ及三组7 d的病死率。

    1.3 统计学方法全部数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用方差分析及成组t检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

    2 结果
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    2.1 治疗前后各组实验室指标变化

    3组治疗1 d,白细胞、血淀粉酶、血钙、内毒素、ALT、BUN及Cr均无明显改善,大黄附子汤和大黄汤组治疗3、7 d后,上述指标均明显改善(P<0.05),且大黄附子汤组较大黄汤组改善更明显(P<0.05),而CRP治疗7 d降低明显(P<0.05)。健康对照组则治疗7 d上述指标才明显改善(P<0.05)。见表2。

    2.2 TNF 、IL-1变化

    与治疗前比较,大黄附子汤组治疗3、7 d后TNF 、IL-l明显下降(P<0.01);且同期相比,较大黄汤组TNF 、IL-1水平下降明显(P<0.05)。见表3。

    2.3 三组患者APACHE-Ⅱ评分及7 d后病死率
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    治疗7 d后三组APACHEⅡ评分明显下降(P<0.05),大黄附子汤组较大黄汤组下降更显著(P<0.05),病死率亦下降(P<0.05)。见表4。

    2.4 三组患者PaO2 和PaO2/FiO2的变化

    大黄附子汤组较健康对照组、大黄汤组PaO2 和PaO2/FiO2有明显改善(P<0.05)。见表5。

    3 讨论

    急性胰腺炎是临床常见的急腹症之一,其中SAP占20%~30%,病死率高达40%,目前认为,SAP实质上亦是一种严重的全身炎症反应综合征(SIRS),其机制是由于不同的致病因素通过引起胰腺腺泡细胞的损伤,引发活性胰酶的释放和单核巨噬细胞的激活,从而过度激活中性粒细胞,释放大量损害性炎性介质,经过这些炎性介质网络引起的连锁和放大效应,即所谓的级联效应(cascades)形成的恶性循环,导致MODS。而在胰外器官中,尤以ARDS最为突出。肺被认为是MODS发病的第一靶器官,也是多种致病因子的第一靶器官[ 6-7 ]。SAP时呼吸功能障碍的病理机制主要是由于内毒素的作用,内毒素及其产生的炎性介质如TNF 、IL-1等均可诱导内皮细胞表达大量黏附因子,是中性粒细胞与白细胞黏附于血管内皮细胞,引起肺毛细血管通透性增加及肺内血栓形成[ 8]

    , 百拇医药(吕春雨 路小光 战丽彬 康新 于健 范治伟 杨荣利 王小周 梁正凯 姜磊)
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