经导管主动脉瓣置入术救治重度主动脉瓣狭窄患者2例分析(1)
主动脉瓣狭窄(AS)是常见的瓣膜性心脏病，随着年龄的增加，因局部严重钙化引起的AS发病率明显上升，超过65岁以上的人群的发病率为2%～7%[1-2]。AS患者一旦出现症状预后很差，平均生存期在出现心绞痛、晕厥和心力衰竭后分别为5年、3年和2年，未行手术干预的1年病死率为38%[3]。药物治疗仅能一过性改善症状，对预后无作用；外科换瓣治疗是AS治疗的首选，但对于高龄且合并多脏器功能不全的患者，外科手术风险大，部分患者不能耐受。经导管主动脉瓣膜置换(TAVI)具有微创、无需体外循环和输血以及恢复快等优点，为外科手术高危或不能耐受手术的AS患者提供了一种新的治疗手段。该技术在国外尤其是欧洲已成熟开展，截至目前全球有超过60 000例患者接受了TAVI手术。经浙江省卫生厅医政处和浙江大学医学院附属第二医院伦理委员会批准，以及患者和家属充分知情同意后，2013年3月11日，笔者成功开展了2例经导管主动脉瓣置入术并进行了1月随访，现报道如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料
病例1，女性，74岁，因“反复胸闷气短8年，加重10 d”入院。既往有“高血压”病史6年；2年前行冠脉造影示前降支近段85%狭窄，置入支架一枚；1年前发生“脑梗死”，现有右侧肢体活动障碍及球麻痹等后遗症。入院查体发现主动脉瓣听诊区可闻及4 /6级收缩期喷射样杂音。超声心动图提示重度主动脉瓣(二叶式)狭窄(见图1)。入院诊断：重度主动脉瓣狭窄(老年退行性病变)NYHAⅢ级；冠心病支架置入术后；高血压病；脑梗死后遗症。心脏手术风险评估欧洲系统(EuroSCORE，logistic)21.09%。
病例2，男性，73岁，因“反复胸闷气促伴双下肢浮肿5个月余，加重1个月”入院。入院查体发现主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音。超声心动图提示重度主动脉瓣狭窄，LVEF 25%(见图1)。入院诊断：重度主动脉瓣狭窄(老年退行性病变)NYHA Ⅳ级。心脏手术风险评估欧洲系统(EuroSCORE，logistic)12.91%。
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1.2 手术过程
两例TAVI手术均采用全身麻醉，右侧桡动脉置管监测动脉血压，右颈内静脉置入深静脉和漂浮导管，锁骨下静脉置入临时起搏并测试工作良好，置入食道超声探头并调整好位置。右侧腹股沟皮肤切开、分离并充分暴露股动脉，置入18 F导引鞘管，左侧股动脉穿刺置入6 F猪尾导管至无冠窦，直头导丝在6 F AmplazL1辅助下通过狭窄的主动脉瓣进入左心室，后交换Amplatz Super Stiff导丝至心尖部，沿导丝送入ZMED Ⅱ 25 mm×40 mm球囊扩张狭窄的主动脉瓣，通过导丝在无冠窦猪尾导管造影指导下准确定位并置入CoreValve瓣膜(病例1和2患者瓣膜直径分别为29、31 mm)。瓣膜释放即刻升主动脉造影和经食道超声评估瓣膜置入位置和反流情况，病例1出现中等量反流，予NUMED 25 mm×40 mm球囊再次扩张后少量反流，病例2术后微量反流。病例1瓣膜释放后出现完全性左束支传导阻滞，两例患者均顺利结束手术，分别耗时161 min和100 min(见图2)。
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2 结果
两例患者术后1 d及30 d经胸超声心动图随访均可见主动脉瓣有效瓣口面积增加、最大血流速度显著减慢、跨瓣压差明显降低；病例1左室射血分数无明显改变，病例2则逐步增加(见图1和表1)。NTproBNP水平均有不同程度的降低，病例2改善得尤为显著；术后30 d时，病例1、2患者的纽约心功能分级分别由术前的Ⅲ、Ⅳ级降为Ⅱ级(见表1)，患者症状明显改善。
病例1患者术后当天心电图示窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞，术后第1天起出现三度房室传导阻滞，心室起搏心律，后出现加速性交界性逸搏心律，三度房室传导阻滞未恢复并最终置入永久性起搏器。而病例2患者则无传导阻滞的情况发生。术后1 d及30 d随访发现，病例1患者瓣周少量反流而病例2为微量反流；两例均未出现中风、血管局部、冠脉堵塞等其他并发症。
3 讨论
TAVI 研究领域具有里程碑意义的PARTNER 研究证实，对于重度主动脉瓣狭窄患者，外科手术高危者TAVI 与外科手术效果相当[4]，外科手术禁忌者TAVI 优于传统保守治疗[5]。病例1 EuroSCORE 21.09%，外科手术风险非常高，患者及家属拒绝外科手术；病例2左室射血分数仅25%，经充分评估后属手术禁忌，两例患者均符合指南推荐的TAVI适应证。经心内、心外、超声、麻醉、放射等多学科团队合作，手术顺利，术后恢复良好，症状、心功能、NTproBNP以及心超等各项指标均明显改善。
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随着材料工程学的进步和介入医师经验的不断积累，TAVI的适应证不断拓宽。研究报道，TAVI还成功地用于外科生物瓣膜置换术后再狭窄[6]、主动脉瓣关闭不全[7]和二叶式主动脉瓣[8]中。病例1为二叶式主动脉瓣，手术难度较常规手术高，经充分的术前评估和准备，最终顺利开展。
此外，随着循证医学证据的不断充实和材料科学的飞速发展，相信现阶段TAVI的不足之处将逐渐被弥补，有望替代外科换瓣手术成为常规手术。
参考文献
[1]Iung B， Baron G， Butchart EG， et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe： The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease[J]. Eur Heart J，2003，24(13)：12311243., http://www.100md.com(王建安 刘先宝 蒋峻 蒲朝霞 董爱强 何伟 孙勇 项美香 胡新央 李长岭 冯燕 )
1 资料与方法
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1.1 一般资料
病例1，女性，74岁，因“反复胸闷气短8年，加重10 d”入院。既往有“高血压”病史6年；2年前行冠脉造影示前降支近段85%狭窄，置入支架一枚；1年前发生“脑梗死”，现有右侧肢体活动障碍及球麻痹等后遗症。入院查体发现主动脉瓣听诊区可闻及4 /6级收缩期喷射样杂音。超声心动图提示重度主动脉瓣(二叶式)狭窄(见图1)。入院诊断：重度主动脉瓣狭窄(老年退行性病变)NYHAⅢ级；冠心病支架置入术后；高血压病；脑梗死后遗症。心脏手术风险评估欧洲系统(EuroSCORE，logistic)21.09%。
病例2，男性，73岁，因“反复胸闷气促伴双下肢浮肿5个月余，加重1个月”入院。入院查体发现主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音。超声心动图提示重度主动脉瓣狭窄，LVEF 25%(见图1)。入院诊断：重度主动脉瓣狭窄(老年退行性病变)NYHA Ⅳ级。心脏手术风险评估欧洲系统(EuroSCORE，logistic)12.91%。
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1.2 手术过程
两例TAVI手术均采用全身麻醉，右侧桡动脉置管监测动脉血压，右颈内静脉置入深静脉和漂浮导管，锁骨下静脉置入临时起搏并测试工作良好，置入食道超声探头并调整好位置。右侧腹股沟皮肤切开、分离并充分暴露股动脉，置入18 F导引鞘管，左侧股动脉穿刺置入6 F猪尾导管至无冠窦，直头导丝在6 F AmplazL1辅助下通过狭窄的主动脉瓣进入左心室，后交换Amplatz Super Stiff导丝至心尖部，沿导丝送入ZMED Ⅱ 25 mm×40 mm球囊扩张狭窄的主动脉瓣，通过导丝在无冠窦猪尾导管造影指导下准确定位并置入CoreValve瓣膜(病例1和2患者瓣膜直径分别为29、31 mm)。瓣膜释放即刻升主动脉造影和经食道超声评估瓣膜置入位置和反流情况，病例1出现中等量反流，予NUMED 25 mm×40 mm球囊再次扩张后少量反流，病例2术后微量反流。病例1瓣膜释放后出现完全性左束支传导阻滞，两例患者均顺利结束手术，分别耗时161 min和100 min(见图2)。
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2 结果
两例患者术后1 d及30 d经胸超声心动图随访均可见主动脉瓣有效瓣口面积增加、最大血流速度显著减慢、跨瓣压差明显降低；病例1左室射血分数无明显改变，病例2则逐步增加(见图1和表1)。NTproBNP水平均有不同程度的降低，病例2改善得尤为显著；术后30 d时，病例1、2患者的纽约心功能分级分别由术前的Ⅲ、Ⅳ级降为Ⅱ级(见表1)，患者症状明显改善。
病例1患者术后当天心电图示窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞，术后第1天起出现三度房室传导阻滞，心室起搏心律，后出现加速性交界性逸搏心律，三度房室传导阻滞未恢复并最终置入永久性起搏器。而病例2患者则无传导阻滞的情况发生。术后1 d及30 d随访发现，病例1患者瓣周少量反流而病例2为微量反流；两例均未出现中风、血管局部、冠脉堵塞等其他并发症。
3 讨论
TAVI 研究领域具有里程碑意义的PARTNER 研究证实，对于重度主动脉瓣狭窄患者，外科手术高危者TAVI 与外科手术效果相当[4]，外科手术禁忌者TAVI 优于传统保守治疗[5]。病例1 EuroSCORE 21.09%，外科手术风险非常高，患者及家属拒绝外科手术；病例2左室射血分数仅25%，经充分评估后属手术禁忌，两例患者均符合指南推荐的TAVI适应证。经心内、心外、超声、麻醉、放射等多学科团队合作，手术顺利，术后恢复良好，症状、心功能、NTproBNP以及心超等各项指标均明显改善。
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随着材料工程学的进步和介入医师经验的不断积累，TAVI的适应证不断拓宽。研究报道，TAVI还成功地用于外科生物瓣膜置换术后再狭窄[6]、主动脉瓣关闭不全[7]和二叶式主动脉瓣[8]中。病例1为二叶式主动脉瓣，手术难度较常规手术高，经充分的术前评估和准备，最终顺利开展。
此外，随着循证医学证据的不断充实和材料科学的飞速发展，相信现阶段TAVI的不足之处将逐渐被弥补，有望替代外科换瓣手术成为常规手术。
参考文献
[1]Iung B， Baron G， Butchart EG， et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe： The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease[J]. Eur Heart J，2003，24(13)：12311243., http://www.100md.com(王建安 刘先宝 蒋峻 蒲朝霞 董爱强 何伟 孙勇 项美香 胡新央 李长岭 冯燕 )