自扩张金属支架与急诊手术治疗直肠癌合并急性肠梗阻的应用对比(1)
目前全球直肠癌的每年新发病例高达80万人，约有15%以上的患者可表现为急性肠梗阻[1]。由于直肠梗阻为闭襻性肠梗阻，若不能在较短的时间内将梗阻解除，发生肠坏死、细菌性腹膜炎及水电解质紊乱的风险较高，病情严重时威胁患者生命[2]。以往对于来院就诊的急性肠梗阻患者，常使用急诊手术的治疗方法。随着近几年来介入治疗理念的普及，自扩式金属支架在直肠癌合并急性肠梗阻的治疗中得到了较为广泛的应用，即急诊内镜下放置支架使得梗阻得以解除，再行限期肿瘤切除术[3-6]。本次研究回顾性分析湖州中心医院于2010年2月至2012年12月收治的78例直肠癌合并急性肠梗阻患者的临床资料，对自扩张金属支架与急诊手术治疗直肠癌合并急性肠梗阻的临床疗效进行探讨分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取湖州中心医院于2010年2月至2012年12月收治的78例直肠癌合并急性肠梗阻患者的临床资料，所有患者均签署知情同意书，本次研究通过本院伦理委员会的审核。将39例接受自扩张金属支架治疗的患者作为实验组，39例接受急诊手术的患者作为对照组。实验组男26例，女13例，年龄(69.7±9.8)岁，梗阻时间(3.4±1.6)h，肿瘤的TNM分期：Ⅱ期9例，Ⅲ期21例，Ⅳ期9例；对照组男24例，女15例，年龄(70.3±11.3)岁，梗阻时间(3.5±1.8)h，肿瘤的TNM分期：Ⅱ期8例，Ⅲ期24例，Ⅳ期7例。两组患者的一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
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1.2 方法
实验组：患者入院后行胃肠减压，抗感染及纠正水电解质治疗，根据患者的实际情况进行输血及补充。手术前令患者禁食，使用生理盐水分次进行灌肠，直至患者的排出液为清亮为止。手术器械采用Olympus公司生产的GIF-1T240电子内镜，波士顿科技公司生产的导丝及美泰克公司生产的自扩张金属支架。将内镜置入后找到发生梗阻的部位，于肿瘤梗阻部位的边缘处将3.5 Fr的导丝插入，推入造影剂。于X线透视下对梗阻的狭窄程度及梗阻肠管的长度进行判断。选取大小合适的自扩张金属支架，沿之前插入的导丝将支架置入，于X线透视下将支架释放并进行适当的调整，确保梗阻的部位位于支架的中间段。待金属支架自行扩张后，将肠腔内多余的气体吸除，退出肠镜。
手术完成后24 h内，若患者腹痛、腹胀、呕吐等临床症状得到明显缓解，则说明支架放置成功。支架放置后一周内，患者每日口服低渣液行肠道准备，一周后行腹腔镜或开腹肿瘤切除术。对照组：患者入院后24 h内行急诊开腹或腹腔镜手术。
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1.3 评价标准
对两组患者的手术情况及术后恢复情况进行对比分析。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行统计分析，两组数据间计量资料采用均数±标准差(x ±s)表示，两组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，检验标准为0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况
实验组：所有患者均成功放置支架，并于支架放置7～9 d后接受肿瘤切除术，其中14例接受腹腔镜手术，25例接受开腹手术；共35例患者接受一期切除吻合术，其中26例行Dixon术，9例行miles术，另有4例行Hartmann术式。对照组：所有对照组患者均行开腹手术，共25例患者接受一期切除缝合术，其中17例行Dixon术，8例行miles术，14例患者行Hartmann术式。实验组腹腔镜手术率与一期切除吻合率要显著高于对照组(35.9% vs. 0.0%， 89.7% vs. 64.1%，χ2=17.063、7.222，P<0.05 )。见表1。
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表1 实验组与对照组手术率与一期切除吻合率对比
2.2 实验组与对照组术后恢复情况对比
实验组术后转入ICU的患者例数要明显少于对照组(χ2=6.642， P<0.05)，且ICU停留时间、平均住院时间及平均住院费用均少于对照组(t=10.797、6.349 、6.482，P<0.05)。见表2。
表2 实验组与对照组术后恢复情况对比
2.3 实验组与对照组病死率及术后并发症情况
对比
实验组术后共1例患者死于急性心肌梗死，对照组术后共3例患者死亡，其中1例死于上消化道出血，2例死于多器官功能衰竭，实验组与对照组术后病死率的差异比较无统计学意义(2.6% vs. 7.7% χ2=1.054 ，P>0.05)。实验组术后仅1例患者发生肺部感染，对照组术后共6例患者发生并发症，其中3例切口感染，3例吻合口漏，实验组术后并发症发生率要明显小于对照组(2.6% vs. 15.4%，χ2=3.924，P<0.05)。见表3。
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表3 实验组与对照组并发症发生情况对比(例)
3 讨论
急性肠梗阻是部分直肠癌患者的首发症状，以往常用的手术方式有一期切除吻合、单纯造口术。但恶性肿瘤患者的全身情况往往较差，加之手术前肠道的清洁工作无法做足，开腹手术后各类并发症的发生率及患者的病死率较高[7-9]。一期切除吻合术是治疗癌性肠梗阻的最佳外科术式，但处于梗阻状态下的肠管常发生水肿与扩张，远近两端肠管的口径差别较大，不仅在进行吻合操作时难度较大，且手术完成后发生吻合口漏的风险仍较大。
Dohmoto在1991年首次报道了使用自扩张式金属支架解除直肠癌所导致的肠梗阻，并取得了较好的效果。自此自扩张金属支架逐渐步入广大医务工作者的视野内，并在解除癌性肠梗阻的治疗中获得了极大的关注。文献报道该支架用于治疗直肠中上段的恶性梗阻时，支架的成功放置率与梗阻的缓解率均高达90%以上，且完成放置后发生肠道穿孔等严重并发症的几率仅在1%～3%之间[5-6]。相比与开腹手术，一旦支架放置成功，患者的症状会立刻得到缓解。由于部分患者的肿瘤分期较晚已无法切除，开腹手术仅能作一近端的造口。文献报道直肠癌合并肠梗阻患者接受开腹手术与支架后的3年生存率并无显著差异，而那些接受造口术患者的生活质量会受到较大的影响[7]。而支架的成功放置不仅缓解了患者的病情，并为下一步的手术预留出了更多的准备时间。一方面患者的全身状况在此期间能够得到稳定，在进行抗感染与纠正水电解质紊乱后有充分的时间来作术前的肠道准备；另一方面，临床医师能够通过各项辅助检查对患者的情况作出全面的评估，这就有效地降低了后期手术的风险。而对于那些肿瘤无法切除的患者，支架的作用近似于近端肠管造瘘，但相比于人工造瘘，患者的恢复速度更快，且无需使用人工肛门[8-9]。急诊开腹手术时由于患者的肠道处于梗阻状态，肠道内细菌的数量及毒力均比正常状态下要强故极易发生菌群移位，而有创操作会增加腹腔污染的风险[10]。本次研究中，实验组男26例，女13例，年龄(69.7±9.8)岁，梗阻时间(3.4±1.6)h，肿瘤的TNM分期：Ⅱ期9例，Ⅲ期21例，Ⅳ期9例；对照组男24例，女15例，年龄(70.3±11.3)岁，梗阻时间(3.5±1.8)h，肿瘤的TNM分期：Ⅱ期8例，Ⅲ期24例，Ⅳ期7例，两组患者的一般情况差异比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。通过严格的纳入和排除标准，避免了因为对照组病情较重，肿瘤发展期较晚期，无法进入金属支架组，从而造成实验组的结果好于对照组的偏倚。本结果显示实验组腹腔镜手术率与一期切除吻合率要显著高于对照组(P<0.05)。且由于患者在支架放置后病情得到了较好的恢复，实验组术后转入ICU的患者例数、ICU停留时间、平均住院时间、平均住院费用及术后并发症发生率要明显少于对照组(P<0.05)，但两组术后病死率的比较差异无统计学意义(P>0.05)。在手术过程中，笔者发现由于部分老年患者合并有心血管疾病，需长期服用阿司匹林等抗凝药。这部分患者在接受开腹手术时术中出血较多，常需要进行大量输血。相比之下，若能够为其创造条件接受腹腔镜手术，手术风险也会随之下降[11-14]。, http://www.100md.com(谢平,张国雷,吴小昌)
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取湖州中心医院于2010年2月至2012年12月收治的78例直肠癌合并急性肠梗阻患者的临床资料，所有患者均签署知情同意书，本次研究通过本院伦理委员会的审核。将39例接受自扩张金属支架治疗的患者作为实验组，39例接受急诊手术的患者作为对照组。实验组男26例，女13例，年龄(69.7±9.8)岁，梗阻时间(3.4±1.6)h，肿瘤的TNM分期：Ⅱ期9例，Ⅲ期21例，Ⅳ期9例；对照组男24例，女15例，年龄(70.3±11.3)岁，梗阻时间(3.5±1.8)h，肿瘤的TNM分期：Ⅱ期8例，Ⅲ期24例，Ⅳ期7例。两组患者的一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
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1.2 方法
实验组：患者入院后行胃肠减压，抗感染及纠正水电解质治疗，根据患者的实际情况进行输血及补充。手术前令患者禁食，使用生理盐水分次进行灌肠，直至患者的排出液为清亮为止。手术器械采用Olympus公司生产的GIF-1T240电子内镜，波士顿科技公司生产的导丝及美泰克公司生产的自扩张金属支架。将内镜置入后找到发生梗阻的部位，于肿瘤梗阻部位的边缘处将3.5 Fr的导丝插入，推入造影剂。于X线透视下对梗阻的狭窄程度及梗阻肠管的长度进行判断。选取大小合适的自扩张金属支架，沿之前插入的导丝将支架置入，于X线透视下将支架释放并进行适当的调整，确保梗阻的部位位于支架的中间段。待金属支架自行扩张后，将肠腔内多余的气体吸除，退出肠镜。
手术完成后24 h内，若患者腹痛、腹胀、呕吐等临床症状得到明显缓解，则说明支架放置成功。支架放置后一周内，患者每日口服低渣液行肠道准备，一周后行腹腔镜或开腹肿瘤切除术。对照组：患者入院后24 h内行急诊开腹或腹腔镜手术。
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1.3 评价标准
对两组患者的手术情况及术后恢复情况进行对比分析。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行统计分析，两组数据间计量资料采用均数±标准差(x ±s)表示，两组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，检验标准为0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况
实验组：所有患者均成功放置支架，并于支架放置7～9 d后接受肿瘤切除术，其中14例接受腹腔镜手术，25例接受开腹手术；共35例患者接受一期切除吻合术，其中26例行Dixon术，9例行miles术，另有4例行Hartmann术式。对照组：所有对照组患者均行开腹手术，共25例患者接受一期切除缝合术，其中17例行Dixon术，8例行miles术，14例患者行Hartmann术式。实验组腹腔镜手术率与一期切除吻合率要显著高于对照组(35.9% vs. 0.0%， 89.7% vs. 64.1%，χ2=17.063、7.222，P<0.05 )。见表1。
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表1 实验组与对照组手术率与一期切除吻合率对比
2.2 实验组与对照组术后恢复情况对比
实验组术后转入ICU的患者例数要明显少于对照组(χ2=6.642， P<0.05)，且ICU停留时间、平均住院时间及平均住院费用均少于对照组(t=10.797、6.349 、6.482，P<0.05)。见表2。
表2 实验组与对照组术后恢复情况对比
2.3 实验组与对照组病死率及术后并发症情况
对比
实验组术后共1例患者死于急性心肌梗死，对照组术后共3例患者死亡，其中1例死于上消化道出血，2例死于多器官功能衰竭，实验组与对照组术后病死率的差异比较无统计学意义(2.6% vs. 7.7% χ2=1.054 ，P>0.05)。实验组术后仅1例患者发生肺部感染，对照组术后共6例患者发生并发症，其中3例切口感染，3例吻合口漏，实验组术后并发症发生率要明显小于对照组(2.6% vs. 15.4%，χ2=3.924，P<0.05)。见表3。
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表3 实验组与对照组并发症发生情况对比(例)
3 讨论
急性肠梗阻是部分直肠癌患者的首发症状，以往常用的手术方式有一期切除吻合、单纯造口术。但恶性肿瘤患者的全身情况往往较差，加之手术前肠道的清洁工作无法做足，开腹手术后各类并发症的发生率及患者的病死率较高[7-9]。一期切除吻合术是治疗癌性肠梗阻的最佳外科术式，但处于梗阻状态下的肠管常发生水肿与扩张，远近两端肠管的口径差别较大，不仅在进行吻合操作时难度较大，且手术完成后发生吻合口漏的风险仍较大。
Dohmoto在1991年首次报道了使用自扩张式金属支架解除直肠癌所导致的肠梗阻，并取得了较好的效果。自此自扩张金属支架逐渐步入广大医务工作者的视野内，并在解除癌性肠梗阻的治疗中获得了极大的关注。文献报道该支架用于治疗直肠中上段的恶性梗阻时，支架的成功放置率与梗阻的缓解率均高达90%以上，且完成放置后发生肠道穿孔等严重并发症的几率仅在1%～3%之间[5-6]。相比与开腹手术，一旦支架放置成功，患者的症状会立刻得到缓解。由于部分患者的肿瘤分期较晚已无法切除，开腹手术仅能作一近端的造口。文献报道直肠癌合并肠梗阻患者接受开腹手术与支架后的3年生存率并无显著差异，而那些接受造口术患者的生活质量会受到较大的影响[7]。而支架的成功放置不仅缓解了患者的病情，并为下一步的手术预留出了更多的准备时间。一方面患者的全身状况在此期间能够得到稳定，在进行抗感染与纠正水电解质紊乱后有充分的时间来作术前的肠道准备；另一方面，临床医师能够通过各项辅助检查对患者的情况作出全面的评估，这就有效地降低了后期手术的风险。而对于那些肿瘤无法切除的患者，支架的作用近似于近端肠管造瘘，但相比于人工造瘘，患者的恢复速度更快，且无需使用人工肛门[8-9]。急诊开腹手术时由于患者的肠道处于梗阻状态，肠道内细菌的数量及毒力均比正常状态下要强故极易发生菌群移位，而有创操作会增加腹腔污染的风险[10]。本次研究中，实验组男26例，女13例，年龄(69.7±9.8)岁，梗阻时间(3.4±1.6)h，肿瘤的TNM分期：Ⅱ期9例，Ⅲ期21例，Ⅳ期9例；对照组男24例，女15例，年龄(70.3±11.3)岁，梗阻时间(3.5±1.8)h，肿瘤的TNM分期：Ⅱ期8例，Ⅲ期24例，Ⅳ期7例，两组患者的一般情况差异比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。通过严格的纳入和排除标准，避免了因为对照组病情较重，肿瘤发展期较晚期，无法进入金属支架组，从而造成实验组的结果好于对照组的偏倚。本结果显示实验组腹腔镜手术率与一期切除吻合率要显著高于对照组(P<0.05)。且由于患者在支架放置后病情得到了较好的恢复，实验组术后转入ICU的患者例数、ICU停留时间、平均住院时间、平均住院费用及术后并发症发生率要明显少于对照组(P<0.05)，但两组术后病死率的比较差异无统计学意义(P>0.05)。在手术过程中，笔者发现由于部分老年患者合并有心血管疾病，需长期服用阿司匹林等抗凝药。这部分患者在接受开腹手术时术中出血较多，常需要进行大量输血。相比之下，若能够为其创造条件接受腹腔镜手术，手术风险也会随之下降[11-14]。, http://www.100md.com(谢平,张国雷,吴小昌)