腹部提压心肺复苏专家共识(1)
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.09.004
通信作者：王立祥，Email： wjjjwlx@163.com
现代心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)历经50余年的实践，自主循环恢复(restoration of spontaneous circulation， ROSC)率虽有提高，但生存出院率仍不理想[1-2]。完善和发掘CPR的适宜技术与方法，以求提高CPR患者的生存率，是心肺复苏工作者的重要使命。中国腹部提压心肺复苏协作组从临床CPR实际需求出发，弥补传统胸外按压心肺复苏的缺陷，达成了经腹部提压进行CPR的共识。
1 腹部提压CPR产生的背景
1.1 传统心肺复苏法的局限性
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传统心肺复苏法(standard cardiopulmonary resuscitation，STD-CPR)时受其胸外按压禁忌证局限性的制约，而缩小了其临床应用的范围。在实施按压时需要足够的力度(45～55 kg)和幅度(>5 cm)，有约1/3被救者发生肋骨骨折[3]，而对于合并有胸部外伤肋骨骨折的心脏骤停(cardiac arrest，CA)患者，胸外按压因可能加重骨折、导致骨折断端伤及肺脏与胸膜而属于禁忌；且此时胸廓复张受限，难以保证传统的按压力度和幅度，影响“心泵”和“胸泵”作用的理想发挥，继而可降低CPR效果[4]。因此对于部分具有胸外按压禁忌的CA患者而言，单一的胸外按压方法是不能满足临床需求的。
1.2 传统心肺复苏法的缺陷性
STD-CPR存在只能单一建立循环而不能兼顾呼吸的缺陷性。依国际心肺复苏指南的胸外按压与通气比例实施CPR时，胸外按压人工循环终止后再给予人工通气，这种按压的中断期予以通气的方式，人为的使人工通气和胸外按压被独立开来，使其在进行人工呼吸时没有人工循环支持，导致通气与血流相脱节，通气/血流比(V/Q)异常，影响肺内气体交换，不能保证CPR时的氧合[5]，导致复苏成功率降低。
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1.3 传统心肺复苏法的片面性
在实际的临床心肺复苏中的，CA大致可分为原发性CA和继发性CA两类，其中继发性CA多因窒息缺氧引发(如溺水、窒息、呼吸衰竭等)，心搏骤停时氧储备可能已经耗尽，故更强调呼吸支持的重要性，此时提供符合生理机制的理想人工通气模式，即在人工循环的状态下给予同步通气，有利于保证肺泡换气的有效进行，确保CPR时的氧合，而单纯的STD-CPR胸外按压是不够的。当无条件建立人工气道，尤其是在经气管插管连接呼吸器通气前，尽早维持有效的肺通气极为重要。
2 腹部提压CPR的主要机制
2.1 腹泵机制
Babbs[6]提出了腹泵机制，认为在腹部加压时腹腔内压力升高，压迫肝脏促使肝脏内血液迅速排空，这种排空作用使肝静脉血流汇入下腔静脉，血压提升。腹部放松时，腹腔内压力减小，腹腔大静脉开放，下肢血液顺利回流，适当的腹部压力可以产生6 L/min的心输出量。当实施腹部按压时腹腔内压力升高，腹部脏器及容量血管受压，使腹部器官中含有的人体25%血液回流入心脏，增加动脉压力以及冠脉灌注压。实施提拉腹部时，腹腔内压力减小，利于心脏输出，同时腹腔大静脉开放，下肢血液顺利回流，为下次心脏输出做准备[7-11]。
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2.2 胸泵机制
以往Rudikoff等[12]提出了胸泵学说，指出在胸外按压时推动血液循环的是胸腔内外的压力梯度。胸外按压是通过增加胸内压、心内压、胸腔血管内压，促使血液向前流动，胸外按压放松胸廓反弹，胸腔内外静脉压差使血液返流回心脏。现行腹部按压时，腹腔内压力增大，使膈肌受压上移，胸腔内容积减小，增加胸内压，心脏受压容积减小，发挥胸泵作用，心脏摄血产生前向血流，提高心排量。提拉腹部时腹腔压力迅速减低，膈肌最大限度下移，扩大了胸腔的容积，增大了胸腔的负压，亦充分发挥了“胸泵”机制，心脏舒张，促进了血液回流，为下次按压心脏泵血做准备[13-15]。
2.3 肺泵机制
王立祥等[16-18]提出了腹部提压时的肺泵机制，研究指出在按压腹部时，腹腔压力升高，促使膈肌上移，导致胸腔容积减小，胸腔内负压减小，肺脏受压回缩使肺泡内气体排出，CPR患者完成呼气动作。提拉腹部时，腹腔压力下降，促使膈肌下移，导致胸腔容积增大，胸腔内负压增大，肺脏因此而膨胀使空气进入肺泡，患者完成吸气动作。腹部提压CPR通过膈肌的被动下上移动，来促成呼吸动作，发挥了“肺泵”作用，完成肺脏的呼吸功能，并与腹泵机制协同作用，在不间断循环的状态下完成人工呼吸支持，真正实现了呼吸与循环共举的复苏举措。
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图1 腹部提压体外呼吸示意图
3 腹部提压CPR的临床应用
3.1 腹部提压CPR的器具
腹部提压CPR方法利用由提压板、负压装置和提压手柄三部分组成的腹部提压装置，通过对腹部进行按压和提拉实施CPR。该装置提压板的外形是一个上部为等腰三角形、下部为长方形的多边形，且长方形的长边为等腰三角形的底边，长方形的中部有一个圆形开口。负压装置为一个活塞式负压器，其开口与提压板下部长方形的圆形开口紧密连接。提压手柄位于负压装置的上部，并与负压装置的外壳在平行于提压板的水平面上紧密连接[19-21]。
图2 腹部提压CPR装置
3.2 腹部提压CPR的方法
施救者用双手紧握提压手柄将提压板平放在被救者的中上腹部，提压板上方的三角形的顶角放在肋缘和剑突下方，负压装置的开口与被救者的皮肤紧密接触，快速启动负压装置，使患者的腹部和提压板紧密结合。施救者于患者侧方通过提压手柄以100次/min的频率连续交替向下按压与向上提拉，按压和提拉的时间为1∶1，向下按压时垂直用力，勿左右摆动，提拉时垂直向上均衡用力，按压力度控制在50 kg左右，提拉力度控制在30 kg左右[19-21]。, http://www.100md.com
通信作者：王立祥，Email： wjjjwlx@163.com
现代心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)历经50余年的实践，自主循环恢复(restoration of spontaneous circulation， ROSC)率虽有提高，但生存出院率仍不理想[1-2]。完善和发掘CPR的适宜技术与方法，以求提高CPR患者的生存率，是心肺复苏工作者的重要使命。中国腹部提压心肺复苏协作组从临床CPR实际需求出发，弥补传统胸外按压心肺复苏的缺陷，达成了经腹部提压进行CPR的共识。
1 腹部提压CPR产生的背景
1.1 传统心肺复苏法的局限性
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传统心肺复苏法(standard cardiopulmonary resuscitation，STD-CPR)时受其胸外按压禁忌证局限性的制约，而缩小了其临床应用的范围。在实施按压时需要足够的力度(45～55 kg)和幅度(>5 cm)，有约1/3被救者发生肋骨骨折[3]，而对于合并有胸部外伤肋骨骨折的心脏骤停(cardiac arrest，CA)患者，胸外按压因可能加重骨折、导致骨折断端伤及肺脏与胸膜而属于禁忌；且此时胸廓复张受限，难以保证传统的按压力度和幅度，影响“心泵”和“胸泵”作用的理想发挥，继而可降低CPR效果[4]。因此对于部分具有胸外按压禁忌的CA患者而言，单一的胸外按压方法是不能满足临床需求的。
1.2 传统心肺复苏法的缺陷性
STD-CPR存在只能单一建立循环而不能兼顾呼吸的缺陷性。依国际心肺复苏指南的胸外按压与通气比例实施CPR时，胸外按压人工循环终止后再给予人工通气，这种按压的中断期予以通气的方式，人为的使人工通气和胸外按压被独立开来，使其在进行人工呼吸时没有人工循环支持，导致通气与血流相脱节，通气/血流比(V/Q)异常，影响肺内气体交换，不能保证CPR时的氧合[5]，导致复苏成功率降低。
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1.3 传统心肺复苏法的片面性
在实际的临床心肺复苏中的，CA大致可分为原发性CA和继发性CA两类，其中继发性CA多因窒息缺氧引发(如溺水、窒息、呼吸衰竭等)，心搏骤停时氧储备可能已经耗尽，故更强调呼吸支持的重要性，此时提供符合生理机制的理想人工通气模式，即在人工循环的状态下给予同步通气，有利于保证肺泡换气的有效进行，确保CPR时的氧合，而单纯的STD-CPR胸外按压是不够的。当无条件建立人工气道，尤其是在经气管插管连接呼吸器通气前，尽早维持有效的肺通气极为重要。
2 腹部提压CPR的主要机制
2.1 腹泵机制
Babbs[6]提出了腹泵机制，认为在腹部加压时腹腔内压力升高，压迫肝脏促使肝脏内血液迅速排空，这种排空作用使肝静脉血流汇入下腔静脉，血压提升。腹部放松时，腹腔内压力减小，腹腔大静脉开放，下肢血液顺利回流，适当的腹部压力可以产生6 L/min的心输出量。当实施腹部按压时腹腔内压力升高，腹部脏器及容量血管受压，使腹部器官中含有的人体25%血液回流入心脏，增加动脉压力以及冠脉灌注压。实施提拉腹部时，腹腔内压力减小，利于心脏输出，同时腹腔大静脉开放，下肢血液顺利回流，为下次心脏输出做准备[7-11]。
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2.2 胸泵机制
以往Rudikoff等[12]提出了胸泵学说，指出在胸外按压时推动血液循环的是胸腔内外的压力梯度。胸外按压是通过增加胸内压、心内压、胸腔血管内压，促使血液向前流动，胸外按压放松胸廓反弹，胸腔内外静脉压差使血液返流回心脏。现行腹部按压时，腹腔内压力增大，使膈肌受压上移，胸腔内容积减小，增加胸内压，心脏受压容积减小，发挥胸泵作用，心脏摄血产生前向血流，提高心排量。提拉腹部时腹腔压力迅速减低，膈肌最大限度下移，扩大了胸腔的容积，增大了胸腔的负压，亦充分发挥了“胸泵”机制，心脏舒张，促进了血液回流，为下次按压心脏泵血做准备[13-15]。
2.3 肺泵机制
王立祥等[16-18]提出了腹部提压时的肺泵机制，研究指出在按压腹部时，腹腔压力升高，促使膈肌上移，导致胸腔容积减小，胸腔内负压减小，肺脏受压回缩使肺泡内气体排出，CPR患者完成呼气动作。提拉腹部时，腹腔压力下降，促使膈肌下移，导致胸腔容积增大，胸腔内负压增大，肺脏因此而膨胀使空气进入肺泡，患者完成吸气动作。腹部提压CPR通过膈肌的被动下上移动，来促成呼吸动作，发挥了“肺泵”作用，完成肺脏的呼吸功能，并与腹泵机制协同作用，在不间断循环的状态下完成人工呼吸支持，真正实现了呼吸与循环共举的复苏举措。
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图1 腹部提压体外呼吸示意图
3 腹部提压CPR的临床应用
3.1 腹部提压CPR的器具
腹部提压CPR方法利用由提压板、负压装置和提压手柄三部分组成的腹部提压装置，通过对腹部进行按压和提拉实施CPR。该装置提压板的外形是一个上部为等腰三角形、下部为长方形的多边形，且长方形的长边为等腰三角形的底边，长方形的中部有一个圆形开口。负压装置为一个活塞式负压器，其开口与提压板下部长方形的圆形开口紧密连接。提压手柄位于负压装置的上部，并与负压装置的外壳在平行于提压板的水平面上紧密连接[19-21]。
图2 腹部提压CPR装置
3.2 腹部提压CPR的方法
施救者用双手紧握提压手柄将提压板平放在被救者的中上腹部，提压板上方的三角形的顶角放在肋缘和剑突下方，负压装置的开口与被救者的皮肤紧密接触，快速启动负压装置，使患者的腹部和提压板紧密结合。施救者于患者侧方通过提压手柄以100次/min的频率连续交替向下按压与向上提拉，按压和提拉的时间为1∶1，向下按压时垂直用力，勿左右摆动，提拉时垂直向上均衡用力，按压力度控制在50 kg左右，提拉力度控制在30 kg左右[19-21]。, http://www.100md.com