静动脉二氧化碳分压差作为功能性血流动力学指标评价容量负荷试验的意义(1)
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.11.018
基金项目：福建省卫生厅青年科研课题(2011-2-70)
作者单位：361100 福建省厦门，厦门市第三医院重症医学科(陈辉民、王菊香、吴彬、林小明)， 胸心外科(叶惠龙)
通信作者：吴彬，Email ：binwu1018@163.com
功能性血流动力学监测是指根据患者的生理状态，应用血流动力学监测的各项指标，采用一定的治疗干预措施来观察机体血流动力学的现有状态以及循环储备情况，从而指导临床治疗。容量负荷试验是功能性血流动力学的比较传统的评价前负荷的方法。在容量负荷实验中出现心率减慢、血压增高、尿量增多，提示患者的循环得到改善，中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)的增高与动脉乳酸(Lac)水平的下降提示组织灌注改善。而在重症患者治疗过程中，虽然组织缺血缺氧状态依然存在，但是ScvO2或SvO2可能已经≥70%。此时ScvO2或SvO2对循环状态的评估失去作用。已有研究证实，不管在感染性或者非感染性因素引起的循环衰竭，静-动脉血二氧化碳分压差[P(cv-a)CO2]和心指数密切相关，可以作为心输出量不能满足组织代谢状态的一个指标[1]。重症患者[P(cv-a)CO2]增高时强烈提示需要增加心输出量来逆转或改善组织的低灌注状态[2]。本研究旨在探讨将[P(cv-a)CO2]作为功能性血流动力学的一个参数，来评价容量负荷试验从而指导血流动力学治疗的意义。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 研究对象
2012年入住厦门市第三医院重症监护病房(ICU)的重症患者，根据临床医师对患者的容量状态进行初步评估，对其中31例可能存在有效循环血量不足、需要改善组织灌注的患者进行容量负荷试验。
1.2 容量负荷试验
对选定的患者经锁骨下静脉快速输注胶体溶液(羟乙基淀粉氯化钠)300 mL，0.5 h内输注完毕。输液过程中观察患者反应，如中心静脉压(CVP)增高小于5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或者无肺水肿表现，则输注完300 mL液体，否则及时停止容量负荷试验。
1.3 血流动力学监测
所有患者均放置锁骨下静脉导管，并接测压装置，连接监护仪(Draeger，美国)，股动脉放置4F动脉导管(Pulsion Medical Systems，德国)。患者心率(HR)、收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)、CVP数值由Philips监护仪读取，MAP和CVP均以患者平卧位，腋中线为零点；采用脉波指示剂连续心排血量(PiCCO)监测心输出量(CO)，PiCCO导管(PV8115，4F)，通过监测仪(Draeger，美国)测得，经锁骨下静脉注入冰水15 mL测量3次取平均值。采用美国IL公司GEM Premier 3000血气生化分析仪测定动脉、中心静脉血气分析，获取pH、Lac、ScvO2、PcvCO2、PaCO2；其中PcvCO2与PaCO2的差值即为[P(cv-a)CO2]。接受试验的患者首先采集HR(次/min)、MAP(mmHg)、尿量(mL/h)、CVP(mmHg)、[P(cv-a)CO2](mmHg)、ScvO2(%)、Lac(mmol/L)、CO(L/min)。采集完数据后即开始经中心静脉快速输注胶体溶液(羟乙基淀粉氯化钠)300 mL，0.5 h内输注完毕。输液完毕后10 min采集HR(次/min)、MAP(mmHg)、CVP(mmHg)、CO、SV，试验开始后1 h采集尿量、[P(cv-a)CO2]、ScvO2、Lac。
, 百拇医药
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件，数值变量以用均数±标准差( x±s )表示，组间比较采用自身配对 t 检验；以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般临床资料
本次试验选择本院重症监护病房(ICU)内31例重症患者，其中男性15例(48.39%)，年龄(55.68±17.81)岁，急性生理与慢性健康评估(APACHEⅡ)评分(12.9±6.37)。进行容量负荷试验的患者主要为重症感染( n =23，74.19%)，包括重症急性胰腺炎(胆源性)、手术后感染，以及冠心病( n =5，16.13%)、多发伤( n =2，6.45%)、消化道出血( n =1，3.23%)。所有严重感染的患者均经过初始复苏治疗，进行容量负荷试验的主要原因分别为Lac高(45.26%)、HR快(25.81%)，以及SBP低、尿少和CO低。这些患者经容量负荷实验后，上述需要进行补液的因素均得到不同程度的改善(见表1)。
表1 临床进行补液的初始因素及其纠正情况( x±s )
2.2 容量负荷试验前后血流动力学指标的变化
入选患者经中心静脉快速补充胶体液300 mL，所有患者的CVP增高均在5 mmHg以内，补液后CO增加均在10%以上，无心律失常的患者SV增加在10%以上，均具有容量反应性。在补液前后MAP、尿量有所增高，HR较前减慢，但是组间比较差异无统计学意义。补液后CVP增高、ScvO2增高、[P(cv-a)CO2]下降，差异具有统计学意义；补液后Lac下降，差异无统计学意义。见表2。, http://www.100md.com(陈辉民 王菊香 叶惠龙 吴彬 林小明)
基金项目：福建省卫生厅青年科研课题(2011-2-70)
作者单位：361100 福建省厦门，厦门市第三医院重症医学科(陈辉民、王菊香、吴彬、林小明)， 胸心外科(叶惠龙)
通信作者：吴彬，Email ：binwu1018@163.com
功能性血流动力学监测是指根据患者的生理状态，应用血流动力学监测的各项指标，采用一定的治疗干预措施来观察机体血流动力学的现有状态以及循环储备情况，从而指导临床治疗。容量负荷试验是功能性血流动力学的比较传统的评价前负荷的方法。在容量负荷实验中出现心率减慢、血压增高、尿量增多，提示患者的循环得到改善，中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)的增高与动脉乳酸(Lac)水平的下降提示组织灌注改善。而在重症患者治疗过程中，虽然组织缺血缺氧状态依然存在，但是ScvO2或SvO2可能已经≥70%。此时ScvO2或SvO2对循环状态的评估失去作用。已有研究证实，不管在感染性或者非感染性因素引起的循环衰竭，静-动脉血二氧化碳分压差[P(cv-a)CO2]和心指数密切相关，可以作为心输出量不能满足组织代谢状态的一个指标[1]。重症患者[P(cv-a)CO2]增高时强烈提示需要增加心输出量来逆转或改善组织的低灌注状态[2]。本研究旨在探讨将[P(cv-a)CO2]作为功能性血流动力学的一个参数，来评价容量负荷试验从而指导血流动力学治疗的意义。
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1 资料与方法
1.1 研究对象
2012年入住厦门市第三医院重症监护病房(ICU)的重症患者，根据临床医师对患者的容量状态进行初步评估，对其中31例可能存在有效循环血量不足、需要改善组织灌注的患者进行容量负荷试验。
1.2 容量负荷试验
对选定的患者经锁骨下静脉快速输注胶体溶液(羟乙基淀粉氯化钠)300 mL，0.5 h内输注完毕。输液过程中观察患者反应，如中心静脉压(CVP)增高小于5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或者无肺水肿表现，则输注完300 mL液体，否则及时停止容量负荷试验。
1.3 血流动力学监测
所有患者均放置锁骨下静脉导管，并接测压装置，连接监护仪(Draeger，美国)，股动脉放置4F动脉导管(Pulsion Medical Systems，德国)。患者心率(HR)、收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)、CVP数值由Philips监护仪读取，MAP和CVP均以患者平卧位，腋中线为零点；采用脉波指示剂连续心排血量(PiCCO)监测心输出量(CO)，PiCCO导管(PV8115，4F)，通过监测仪(Draeger，美国)测得，经锁骨下静脉注入冰水15 mL测量3次取平均值。采用美国IL公司GEM Premier 3000血气生化分析仪测定动脉、中心静脉血气分析，获取pH、Lac、ScvO2、PcvCO2、PaCO2；其中PcvCO2与PaCO2的差值即为[P(cv-a)CO2]。接受试验的患者首先采集HR(次/min)、MAP(mmHg)、尿量(mL/h)、CVP(mmHg)、[P(cv-a)CO2](mmHg)、ScvO2(%)、Lac(mmol/L)、CO(L/min)。采集完数据后即开始经中心静脉快速输注胶体溶液(羟乙基淀粉氯化钠)300 mL，0.5 h内输注完毕。输液完毕后10 min采集HR(次/min)、MAP(mmHg)、CVP(mmHg)、CO、SV，试验开始后1 h采集尿量、[P(cv-a)CO2]、ScvO2、Lac。
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1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件，数值变量以用均数±标准差( x±s )表示，组间比较采用自身配对 t 检验；以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般临床资料
本次试验选择本院重症监护病房(ICU)内31例重症患者，其中男性15例(48.39%)，年龄(55.68±17.81)岁，急性生理与慢性健康评估(APACHEⅡ)评分(12.9±6.37)。进行容量负荷试验的患者主要为重症感染( n =23，74.19%)，包括重症急性胰腺炎(胆源性)、手术后感染，以及冠心病( n =5，16.13%)、多发伤( n =2，6.45%)、消化道出血( n =1，3.23%)。所有严重感染的患者均经过初始复苏治疗，进行容量负荷试验的主要原因分别为Lac高(45.26%)、HR快(25.81%)，以及SBP低、尿少和CO低。这些患者经容量负荷实验后，上述需要进行补液的因素均得到不同程度的改善(见表1)。
表1 临床进行补液的初始因素及其纠正情况( x±s )
2.2 容量负荷试验前后血流动力学指标的变化
入选患者经中心静脉快速补充胶体液300 mL，所有患者的CVP增高均在5 mmHg以内，补液后CO增加均在10%以上，无心律失常的患者SV增加在10%以上，均具有容量反应性。在补液前后MAP、尿量有所增高，HR较前减慢，但是组间比较差异无统计学意义。补液后CVP增高、ScvO2增高、[P(cv-a)CO2]下降，差异具有统计学意义；补液后Lac下降，差异无统计学意义。见表2。, http://www.100md.com(陈辉民 王菊香 叶惠龙 吴彬 林小明)