药物腹腔灌注治疗重症急性胰腺炎的研究进展(1)
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.11.025
作者单位：100853 北京，中国人民解放军总医院急救医学部(冯聪、周璇、黎檀实)，超声诊断科(吕发勤)
通信作者： 黎檀实， Email：lts301@163.com 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)是临床上常见的急腹症之一，是由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学炎症，可引起全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome， SIRS)和局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿或脓肿)，导致多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome， MODS)。具有起病急、发展快、病情重、并发症多、病死率高等特点。因此，及时有效的治疗是提高SAP治愈率、降低病死率的关键。临床上多采用非手术与手术治疗相结合的方法。近年来，随着对疾病认识的不断加深和医疗技术的不断完善，对重症急性胰腺炎的治疗方法研究也相应深入。腹腔注射药物疗法为治疗重症急性胰腺炎提供了新的思路和选择，对增强治疗效果，降低病死率，简化方法，缩短疗程，提高生活质量和减少医疗费用等方面，具有重要的临床意义。
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1 重症急性胰腺炎腹腔灌洗方法
1.1 外科手术腹腔置管
目前临床中采用的手术腹腔置管灌洗引流术式可分为传统的开腹方式和腔镜微创方式(腹腔镜、经皮肾镜)。传统的开腹清除胰腺坏死组织并腹腔置管灌洗引流的手术方式的缺陷是手术创伤大，以及手术操作对腹腔内的干扰，破坏了机体的防御屏障和内环境稳定，大大加重了机体的应激程度，导致过度的炎症反应，增加腹腔感染的机会，加速了病情的恶化，从而增加多器官功能衰竭的发生率和病死率[1]。腔镜下置管腹腔灌洗引流作为一种微创的手术治疗方法，既不同于单纯的非手术治疗又避免了手术所带来的较大创伤，具有创伤小、探查范围广、置管位置准确、灌洗效果好等特点。如果在SAP急性反应期进行创伤较大的剖腹手术，会加重对机体的打击，引起严重的术后并发症和较高的病死率。腔镜下置管腹腔灌洗引流，既最大限度地降低了开腹手术对机体的影响以及一系列相关并发症的发生，又能达到开腹手术全面探查、充分灌洗引流的目的，因此，腔镜下置管腹腔灌洗引流将是目前乃至今后SAP手术治疗发展的重要方向[2]。
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1.2 经皮穿刺腹腔置管
目前，通过CT或B超引导下进行经皮穿刺腹腔置管灌洗引流，是目前微创治疗SAP和清除腹腔脓液和坏死组织的重要方法和研究热点。随着B超、CT等影像学的发展，为经皮穿刺引流提高了定位的精确性，大大增加了治疗的安全性。经皮穿刺引流不仅可以进行根治性治疗，还可以对一般情况极差的SAP危重患者，起到减少毒素吸收，减轻感染对机体的不利影响，暂时缓解病情，改善器官功能，创造治疗时机，改善疾病预后。对SAP危重症患者采用微创疗法对疾病进行有效地治疗和控制，同时也是完全符合损伤控制(damage control，DC)理念的[3]。据国外相关报道，对SAP早期腹腔产生的大量积液及由此引起的腹腔高压和感染，采用CT或B超引导下经皮穿刺腹腔置管灌洗引流，定期冲洗并保持引流管通畅，结果显示患者手术后病情均有不同程度好转，全身状况及脏器功能均得到改善，部分患者经穿刺置管引流后完全治愈[4]。当然，经皮穿刺腹腔置管灌洗引流在临床应用中还存在一些不足和局限，如没有合适的穿刺路径而无法放置引流管及坏死组织黏稠等原因，使积液不易引出，严重腹胀或肠麻痹、广泛性腹腔粘连、妊娠后期妇女等情况，仍为进行经皮腹腔穿刺的禁忌证，经皮穿刺腹腔置管技术目前仍然存在一定的安全性风险。但是，相信随着对SAP微创治疗技术和研究的不断进步，经皮穿刺腹腔置管灌洗引流技术一定能够得到不断的完善，并在SAP的治疗中发挥出巨大的作用。
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2 重症急性胰腺炎腹腔灌洗药物
2.1 腹腔灌注西药治疗重症急性胰腺炎
2.1.1 褪黑素 褪黑素是生物体内普遍存在的一种吲哚类激素，具有极强的清除自由基的能力[5]。它能够与自由基结合并减少自由基的产生，能增强体内抗氧化酶的活性，从而对自由基损伤起间接保护作用。Cuzzocrea等[6]和Retbikds等[7]还发现褪黑素有较强的抗炎作用，局部应用可减轻局部水肿和中性粒细胞浸润，腹腔注射可显著减轻多脏器的炎症发展和组织损伤。此外，褪黑素还具有改善微循环的作用[8]。黄文福等[9]报道了对重症急性胰腺炎模型大鼠腹腔内给予褪黑素，具有明显的抗炎抗氧化及保护肾脏功能的作用。Cl 等[10-12]在2009年和2010年分别报道了腹腔注射褪黑素不仅能够有效降低重症急性胰腺炎模型大鼠血液中淀粉酶的含量，而且对肝脏也具有保护作用。因此，褪黑素对重症急性胰腺炎具有重要的临床价值。
2.1.2 糖皮质激素 糖皮质激素是一种非特异性炎症递质拮抗剂，它主要通过与糖皮质激素受体结合发挥抑制炎症递质的产生和释放的作用，减轻类毒素反应，改善微循环、消除自由基。腹腔用药直接作用于病灶，可减少不良反应。王海连和渠时学[13]对15例重症急性胰腺患者，早期在B超引导下行腹腔穿刺引流，并腹腔内注射地塞米松，24 h内86.7% 的病例临床症状及腹部体征即出现不同程度缓解。全组病例均未发生穿刺相关并发症，无一例形成胰腺假性囊肿。虽然该项研究病例数较少并具有病例的选择性，但是这为探求治疗重症急性胰腺炎简便、微创、疗效确切的方法开辟了道路。
2.1.3 蛋白酶抑制剂 (1)抑肽酶(Trasylol)能抑制胰蛋白酶及糜蛋白酶，阻止胰脏中其他活性蛋白酶原的激活及胰蛋白酶原的自身激活。临床用于预防和治疗急性胰腺炎时多采用静脉给药，但实际效果并不理想[14-15]。腹腔用药多在腹腔手术后，直接注入腹腔预防肠粘连。, http://www.100md.com(冯聪 周璇 吕发勤 黎檀实)
作者单位：100853 北京，中国人民解放军总医院急救医学部(冯聪、周璇、黎檀实)，超声诊断科(吕发勤)
通信作者： 黎檀实， Email：lts301@163.com 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)是临床上常见的急腹症之一，是由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学炎症，可引起全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome， SIRS)和局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿或脓肿)，导致多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome， MODS)。具有起病急、发展快、病情重、并发症多、病死率高等特点。因此，及时有效的治疗是提高SAP治愈率、降低病死率的关键。临床上多采用非手术与手术治疗相结合的方法。近年来，随着对疾病认识的不断加深和医疗技术的不断完善，对重症急性胰腺炎的治疗方法研究也相应深入。腹腔注射药物疗法为治疗重症急性胰腺炎提供了新的思路和选择，对增强治疗效果，降低病死率，简化方法，缩短疗程，提高生活质量和减少医疗费用等方面，具有重要的临床意义。
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1 重症急性胰腺炎腹腔灌洗方法
1.1 外科手术腹腔置管
目前临床中采用的手术腹腔置管灌洗引流术式可分为传统的开腹方式和腔镜微创方式(腹腔镜、经皮肾镜)。传统的开腹清除胰腺坏死组织并腹腔置管灌洗引流的手术方式的缺陷是手术创伤大，以及手术操作对腹腔内的干扰，破坏了机体的防御屏障和内环境稳定，大大加重了机体的应激程度，导致过度的炎症反应，增加腹腔感染的机会，加速了病情的恶化，从而增加多器官功能衰竭的发生率和病死率[1]。腔镜下置管腹腔灌洗引流作为一种微创的手术治疗方法，既不同于单纯的非手术治疗又避免了手术所带来的较大创伤，具有创伤小、探查范围广、置管位置准确、灌洗效果好等特点。如果在SAP急性反应期进行创伤较大的剖腹手术，会加重对机体的打击，引起严重的术后并发症和较高的病死率。腔镜下置管腹腔灌洗引流，既最大限度地降低了开腹手术对机体的影响以及一系列相关并发症的发生，又能达到开腹手术全面探查、充分灌洗引流的目的，因此，腔镜下置管腹腔灌洗引流将是目前乃至今后SAP手术治疗发展的重要方向[2]。
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1.2 经皮穿刺腹腔置管
目前，通过CT或B超引导下进行经皮穿刺腹腔置管灌洗引流，是目前微创治疗SAP和清除腹腔脓液和坏死组织的重要方法和研究热点。随着B超、CT等影像学的发展，为经皮穿刺引流提高了定位的精确性，大大增加了治疗的安全性。经皮穿刺引流不仅可以进行根治性治疗，还可以对一般情况极差的SAP危重患者，起到减少毒素吸收，减轻感染对机体的不利影响，暂时缓解病情，改善器官功能，创造治疗时机，改善疾病预后。对SAP危重症患者采用微创疗法对疾病进行有效地治疗和控制，同时也是完全符合损伤控制(damage control，DC)理念的[3]。据国外相关报道，对SAP早期腹腔产生的大量积液及由此引起的腹腔高压和感染，采用CT或B超引导下经皮穿刺腹腔置管灌洗引流，定期冲洗并保持引流管通畅，结果显示患者手术后病情均有不同程度好转，全身状况及脏器功能均得到改善，部分患者经穿刺置管引流后完全治愈[4]。当然，经皮穿刺腹腔置管灌洗引流在临床应用中还存在一些不足和局限，如没有合适的穿刺路径而无法放置引流管及坏死组织黏稠等原因，使积液不易引出，严重腹胀或肠麻痹、广泛性腹腔粘连、妊娠后期妇女等情况，仍为进行经皮腹腔穿刺的禁忌证，经皮穿刺腹腔置管技术目前仍然存在一定的安全性风险。但是，相信随着对SAP微创治疗技术和研究的不断进步，经皮穿刺腹腔置管灌洗引流技术一定能够得到不断的完善，并在SAP的治疗中发挥出巨大的作用。
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2 重症急性胰腺炎腹腔灌洗药物
2.1 腹腔灌注西药治疗重症急性胰腺炎
2.1.1 褪黑素 褪黑素是生物体内普遍存在的一种吲哚类激素，具有极强的清除自由基的能力[5]。它能够与自由基结合并减少自由基的产生，能增强体内抗氧化酶的活性，从而对自由基损伤起间接保护作用。Cuzzocrea等[6]和Retbikds等[7]还发现褪黑素有较强的抗炎作用，局部应用可减轻局部水肿和中性粒细胞浸润，腹腔注射可显著减轻多脏器的炎症发展和组织损伤。此外，褪黑素还具有改善微循环的作用[8]。黄文福等[9]报道了对重症急性胰腺炎模型大鼠腹腔内给予褪黑素，具有明显的抗炎抗氧化及保护肾脏功能的作用。Cl 等[10-12]在2009年和2010年分别报道了腹腔注射褪黑素不仅能够有效降低重症急性胰腺炎模型大鼠血液中淀粉酶的含量，而且对肝脏也具有保护作用。因此，褪黑素对重症急性胰腺炎具有重要的临床价值。
2.1.2 糖皮质激素 糖皮质激素是一种非特异性炎症递质拮抗剂，它主要通过与糖皮质激素受体结合发挥抑制炎症递质的产生和释放的作用，减轻类毒素反应，改善微循环、消除自由基。腹腔用药直接作用于病灶，可减少不良反应。王海连和渠时学[13]对15例重症急性胰腺患者，早期在B超引导下行腹腔穿刺引流，并腹腔内注射地塞米松，24 h内86.7% 的病例临床症状及腹部体征即出现不同程度缓解。全组病例均未发生穿刺相关并发症，无一例形成胰腺假性囊肿。虽然该项研究病例数较少并具有病例的选择性，但是这为探求治疗重症急性胰腺炎简便、微创、疗效确切的方法开辟了道路。
2.1.3 蛋白酶抑制剂 (1)抑肽酶(Trasylol)能抑制胰蛋白酶及糜蛋白酶，阻止胰脏中其他活性蛋白酶原的激活及胰蛋白酶原的自身激活。临床用于预防和治疗急性胰腺炎时多采用静脉给药，但实际效果并不理想[14-15]。腹腔用药多在腹腔手术后，直接注入腹腔预防肠粘连。, http://www.100md.com(冯聪 周璇 吕发勤 黎檀实)