急性肺损伤(1)
马里兰急诊医学必知
(Maryland Emergency Medicine Pearls)
Macklin (麦克林)效应
Haney Mallemat
纵隔气肿可能由很多因素造成食管穿孔(如，EGD的并发症 )； 气管/支气管损伤(如外伤，支气管镜检查并发症等)； 腹部空腔脏器穿孔，气体通过膈肌裂孔进入纵隔； 气体可能沿颈部筋膜达到纵隔； 肺泡破裂，又称为“Macklin(麦克林)效应”。
“麦克林效应”通常是一种自限性过程，可导致自发性纵隔气肿和大面积皮下气肿，可在下列情况下发生： 肺泡内压增高导致肺泡破裂(如哮喘、钝器创伤、正压通气等)； 从肺泡释放的气体沿支气管血管鞘进入纵隔； 随后气体可能移行到其他地方(例如，颈部皮下组织、面部、硬膜外腔、腹膜等)。由麦克林效应产生的纵隔气肿往往会导致积极全面的评估，以找到其他导致纵隔气肿的原因。虽然没有统一的共识应做哪些合理的检查，然而患者的病史将有助于指导评估，以避免不必要的影像学检查，不必要的限制饮食，不合理的应用抗生素，及延长住院时间。
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自发性纵隔气肿的治疗包括： 给氧和观察由颈部气体膨胀导致的气道梗阻； 如果可能的话，避免气道正压通气； 避免常规放置胸导管(除非有严重的气胸)； 通常不需要预防性抗生素， 做必要的影像检查。
肺动脉栓塞：七步程序的启示
Rob Rogers
1 减少肺动脉栓塞(PE)的检查
a.排除PE标准(PERC原则)：如果一个患者的PERC阴性，他有0.3%的机会有PE；不幸的是，这个标准没有被合理应用。如PE的临床可能性低，要应用PERC；如PE的临床可能性高，不需要用PERC。
b.放射性危害是很大的：每2千个肺部CT扫描会造成一个由放射引起的恶性肿瘤。
c.造影剂导致的肾病(CIN)：每200个静脉造影剂的CT扫描会有一个CIN患者。
, 百拇医药
2 七步程序
第一步 承认我们不可能明确诊断每一个PE。
第二步 要知道所有诊断PE的检查都是有害处的。
第三步 危险因素分析，减少检查。a.可能性低的患者应使用PERC；b.如你认为患者没有PE，不做诊断性检查。
第四步 可密切观察患者。a.观察患者或在24 h内回到急诊室或家庭医生随诊，如没有好转要进行诊断性检查；b.对在观察患者要有记录，尤其是要认真数呼吸频率。
第五步 记录你的决策根据。a.记录为什么你认为患者没有PE和你没有做进一步检查的原因；b.记录腿和肺部的检查；显示你想到了患者有DVT或没有DVT的临床表现。
第六步 不要太恐惧法律诉讼。a.病史和查体一定要完整；b.对患者一定要友好；
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第七步 做好宣传工作。a.教育我们的学生要减少不必要的对PE的检查；b.让他们知道过度检查的危害。
你的呼吸能够预测对液体复苏的反应吗？
Haney Mallemat
作为第一线的增加心输出量治疗措施，休克患者经常接受快速静脉输液。然而，过去的文献显示，只有50%的休克患者会对快速液体注入有反应。
有几个已被证实的方法能够区分哪些患者会对快速液体注入有反应，哪些患者不会有反应。其中的一个办法是被动抬腿试验(PLR)。 PLR试验的一个缺点是，它需要通过侵入性血流动力学监测或使用高级的床旁超声技术直接测量心输出量。
另一种可以反应心输出量量化改变的指标是测量潮气末二氧化碳(ETCO2)。测量ETCO2的好处是，它可以连续地监测，并可以非侵入性地在机械通气患者中使用。
, 百拇医药
在PLR后超过5%的ETCO2增加已被证实是一个同侵入性措施同样可靠的预测对液体复苏反应程度的指标。
2012年的体外膜肺氧合 (ECMO)
Haney Mallemat John Greenwood
1 静脉静脉-体外膜肺氧合(VV-ECMO)
a.最开始是在1970年代用于儿科患者；b.现在多用于患有可逆性肺疾病或需要肺移植的患者；c.只是作为一个给肺可逆性病变恢复时间或等待肺移植时的氧合器；d.应用它的前提是患者一定要有一个好的内在机械泵(心脏)。
2 静脉动脉-体外膜肺氧合(VA-ECMO)
a.最近应用相当多，也是现在急诊医生就可以用的治疗手段；b.与VV-ECMO相似，但它同时还支持循环系统；c.作为争取给心和肺从可逆性病变恢复时间的一个方式；d.主要用于顽固性心源性休克，为得到最好的效果，要尽早用；e.合并症(肢体缺血、动脉撕裂、患者需要抗凝)。
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最终的目的是为经皮冠状动脉介入，冠状动脉搭桥，或心移植争取时间。一旦用上ECMO，患者就不需要通常在用的升压药。也可以为郊区医院转运患者中应用。
3 在心脏骤停患者中的应用
只有几个小样本的病例总结报告了它与良性预后有关。仅有的几个应用适应证：①相对健康；②骤停时间段(少于10 min)；③造成心脏骤停的原因是可逆的； ④ECMO的使用不会造成恶性后果。
TRALI-与输血相关的急性肺损伤
Feras Khan
背景：急性肺损伤发生在输1个或多个单位的血液或血液成分后6 h内； 随输血量增加，风险系数变大 ； 发病率为1/4000。
定义：起病急； 低氧血症(PaO2/FiO2<300 mm Hg)； 胸部X线显示双侧肺实变影； 无左心房高压。, http://www.100md.com(肖锋)
(Maryland Emergency Medicine Pearls)
Macklin (麦克林)效应
Haney Mallemat
纵隔气肿可能由很多因素造成食管穿孔(如，EGD的并发症 )； 气管/支气管损伤(如外伤，支气管镜检查并发症等)； 腹部空腔脏器穿孔，气体通过膈肌裂孔进入纵隔； 气体可能沿颈部筋膜达到纵隔； 肺泡破裂，又称为“Macklin(麦克林)效应”。
“麦克林效应”通常是一种自限性过程，可导致自发性纵隔气肿和大面积皮下气肿，可在下列情况下发生： 肺泡内压增高导致肺泡破裂(如哮喘、钝器创伤、正压通气等)； 从肺泡释放的气体沿支气管血管鞘进入纵隔； 随后气体可能移行到其他地方(例如，颈部皮下组织、面部、硬膜外腔、腹膜等)。由麦克林效应产生的纵隔气肿往往会导致积极全面的评估，以找到其他导致纵隔气肿的原因。虽然没有统一的共识应做哪些合理的检查，然而患者的病史将有助于指导评估，以避免不必要的影像学检查，不必要的限制饮食，不合理的应用抗生素，及延长住院时间。
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自发性纵隔气肿的治疗包括： 给氧和观察由颈部气体膨胀导致的气道梗阻； 如果可能的话，避免气道正压通气； 避免常规放置胸导管(除非有严重的气胸)； 通常不需要预防性抗生素， 做必要的影像检查。
肺动脉栓塞：七步程序的启示
Rob Rogers
1 减少肺动脉栓塞(PE)的检查
a.排除PE标准(PERC原则)：如果一个患者的PERC阴性，他有0.3%的机会有PE；不幸的是，这个标准没有被合理应用。如PE的临床可能性低，要应用PERC；如PE的临床可能性高，不需要用PERC。
b.放射性危害是很大的：每2千个肺部CT扫描会造成一个由放射引起的恶性肿瘤。
c.造影剂导致的肾病(CIN)：每200个静脉造影剂的CT扫描会有一个CIN患者。
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2 七步程序
第一步 承认我们不可能明确诊断每一个PE。
第二步 要知道所有诊断PE的检查都是有害处的。
第三步 危险因素分析，减少检查。a.可能性低的患者应使用PERC；b.如你认为患者没有PE，不做诊断性检查。
第四步 可密切观察患者。a.观察患者或在24 h内回到急诊室或家庭医生随诊，如没有好转要进行诊断性检查；b.对在观察患者要有记录，尤其是要认真数呼吸频率。
第五步 记录你的决策根据。a.记录为什么你认为患者没有PE和你没有做进一步检查的原因；b.记录腿和肺部的检查；显示你想到了患者有DVT或没有DVT的临床表现。
第六步 不要太恐惧法律诉讼。a.病史和查体一定要完整；b.对患者一定要友好；
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第七步 做好宣传工作。a.教育我们的学生要减少不必要的对PE的检查；b.让他们知道过度检查的危害。
你的呼吸能够预测对液体复苏的反应吗？
Haney Mallemat
作为第一线的增加心输出量治疗措施，休克患者经常接受快速静脉输液。然而，过去的文献显示，只有50%的休克患者会对快速液体注入有反应。
有几个已被证实的方法能够区分哪些患者会对快速液体注入有反应，哪些患者不会有反应。其中的一个办法是被动抬腿试验(PLR)。 PLR试验的一个缺点是，它需要通过侵入性血流动力学监测或使用高级的床旁超声技术直接测量心输出量。
另一种可以反应心输出量量化改变的指标是测量潮气末二氧化碳(ETCO2)。测量ETCO2的好处是，它可以连续地监测，并可以非侵入性地在机械通气患者中使用。
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在PLR后超过5%的ETCO2增加已被证实是一个同侵入性措施同样可靠的预测对液体复苏反应程度的指标。
2012年的体外膜肺氧合 (ECMO)
Haney Mallemat John Greenwood
1 静脉静脉-体外膜肺氧合(VV-ECMO)
a.最开始是在1970年代用于儿科患者；b.现在多用于患有可逆性肺疾病或需要肺移植的患者；c.只是作为一个给肺可逆性病变恢复时间或等待肺移植时的氧合器；d.应用它的前提是患者一定要有一个好的内在机械泵(心脏)。
2 静脉动脉-体外膜肺氧合(VA-ECMO)
a.最近应用相当多，也是现在急诊医生就可以用的治疗手段；b.与VV-ECMO相似，但它同时还支持循环系统；c.作为争取给心和肺从可逆性病变恢复时间的一个方式；d.主要用于顽固性心源性休克，为得到最好的效果，要尽早用；e.合并症(肢体缺血、动脉撕裂、患者需要抗凝)。
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最终的目的是为经皮冠状动脉介入，冠状动脉搭桥，或心移植争取时间。一旦用上ECMO，患者就不需要通常在用的升压药。也可以为郊区医院转运患者中应用。
3 在心脏骤停患者中的应用
只有几个小样本的病例总结报告了它与良性预后有关。仅有的几个应用适应证：①相对健康；②骤停时间段(少于10 min)；③造成心脏骤停的原因是可逆的； ④ECMO的使用不会造成恶性后果。
TRALI-与输血相关的急性肺损伤
Feras Khan
背景：急性肺损伤发生在输1个或多个单位的血液或血液成分后6 h内； 随输血量增加，风险系数变大 ； 发病率为1/4000。
定义：起病急； 低氧血症(PaO2/FiO2<300 mm Hg)； 胸部X线显示双侧肺实变影； 无左心房高压。, http://www.100md.com(肖锋)