应用降钙素原在诊断重症监护病房患者中菌血症的价值(1)
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.04.007
作者单位： 200003 上海，上海市长征医院急救科(王涛、顾永辉、崔云亮、林兆奋)；解放军总医院海南分院急诊科(王涛)；江苏省省直机关医院ICU(顾永辉)
通信作者：林兆奋，Email：linzhaofen@sina.com
细菌感染是重症监护病房中高病死率的一个重要原因[1]，菌血症往往提示感染播散，预后更差。血培养鉴别致病微生物有助于选择合适的抗生素治疗，但是血培养阳性率并不高，文献报道只有20%左右，故提高血液培养阳性率有重要的意义[2]。PCT是降钙素的前体，在细菌感染或者严重脓毒症时显著升高，在病毒感染时一般无明显升高。在关于社区获得性肺炎、泌尿系感染和急诊发热等患者的研究中发现降钙素原有助于菌血症的诊断[3-5]。重症监护病房中的危重病患者菌血症的诊断不同于以上患者，因为广谱抗生素的广泛应用也许会影响血培养的阳性率，关于降钙素原在其中的价值值得研究。在本回顾性研究中，笔者将探讨降钙素原在ICU患者中对于菌血症的诊断价值。
1 资料与方法
本研究回顾性分析2009年5月至2010年10月入住上海长征医院急救科ICU的患者临床资料，经上海市长征医院医学伦理委员会同意。纳入标准：进行血培养检测的同时进行降钙素原检测的所有ICU患者；排除标准：年龄低于18岁、孕妇、中性粒细胞减少、免疫抑制性疾病以及资料收集不全等患者。患者入院后的一般资料包括：性别、年龄、主要诊断、是否脓毒症、主要感染部位和预后等；同时计算患者入院时的急性病理生理和慢性健康状况评分(acute physical and chronic health evaluation， APACHEⅡ)、脓毒症相关功能障碍评分(sepsis-related organ failure assessment， SOFA)评分，两者参照文献[6-7]报道。脓毒症的诊断标准参照美国胸科协会的有关定义[8]。降钙素原的检测采用ELASA(LUMI test PCT； B.R.A.H.M.S. Diagnostica， Berlin， Germany)的方法，按照厂家提供说明执行。
通常患者体温高于38.5℃、寒战或者怀疑感染存在时进行血液培养以鉴别致病微生物。血培养技术采用BacT/Alert (Organon Teknika)自动化操作系统。一般同时采集2份血液标本，每个培养瓶采集10 mL血液。血培养阳性的诊断标准：送检的标本中至少有一个瓶子中培养出致病微生物；若同时送检多个标本瓶中只有一个分离出血产生凝固酶阴性的葡萄球菌、棒状杆菌及芽孢杆菌等，认为是标本污染所致；混合感染是指同一次送检的标本中培养出多个致病微生物[9]。
采用SPSS 16.0统计软件(SPSS Corp， Chicago， IL， USA)。定量资料采用均值±标准差(x±s)表示，定性资料表示为频率或者百分比。两组之间到底比较采用Mann-Whitney U test，多组之间的比较采用Kruskal-Wallis H test。绘制受试者特征曲线(ROC)计算PCT对于菌血症的诊断价值。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般资料
共有362名患者入住ICU病房，其中252人同时行血培养和降钙素原检测，最后212名患者符合纳入标准。年龄59(47～71.5)岁，男性140人(66%)，入院时APACHEⅡ分值11(8～17)，SOFA分值3(3～3.5)；39人诊断为脓毒症，19人为心肺复苏后综合征患者，25人为腹腔感染，58人为多发伤患者，29人为肺部疾病，死亡59人(27.8%)。
2.2 血培养结果
共818次血培养，188次分离出微生物，其中154 次(18.9%)为诊断为菌血症。革兰氏阴性菌127例次(82.5%)，其中鲍曼不动杆菌(26)、阴沟肠杆菌(24)、肺炎克雷伯菌(22)、洋葱伯克霍尔德菌(14)、大肠杆菌(10)。革兰氏阳性菌11例(7.1%)，真菌12 (7.8%)，其中7例为白色念珠菌。4例为混合性感染。34 (4.2%)例诊断为污染，主要是凝固酶阴性葡萄球菌及棒状杆菌等。
2.3PCT同微生物结果的关系
血培养阴性结果的患者PCT水平显著低于阳性组(整体比较P<0.01)；革兰氏阴性菌血症时PCT水平显著高于革兰氏阳性菌(图1)。根据PCT 水平预测菌血症时ROC 曲线下面积 (95% CI) 是 0.81(0.78～0.85)(P<0 .01) (图2)。特定PCT时相应的特异性、敏感性、阳性预测值及阴性预测值见表1。
3 讨论
本研究发现重症监护病房中以革兰氏阴性菌感染为主，患者进行血培养检测阳性率只有18.9%，若患者同时进行PCT检测，PCT大于0.5 ng/mL或者1.0 ng/mL时才考虑进行血培养，则可以显著提高阳性率(PPV分别为33.1%和42.3%)，敏感性分别为92.6%和83.7%。研究亦发现，革兰氏阴性菌感染时PCT显著高于革兰氏阳性菌菌血症。
在ICU病房中患者病情复杂，加之广谱抗生素的应用等原因，使得鲍曼不动杆菌、肺炎克雷柏杆菌及黏质沙雷菌等革兰氏阴性菌成为主要致病菌，在本研究中革兰氏阴性菌占82.5%，而革兰氏阳性菌及真菌总共只占14.9%。而在一项针对社区获得性肺炎菌血症的研究中发现主要致病菌是金黄色葡萄球菌，而在针对泌尿系感染的研究中发现主要致病菌是大肠埃希菌[10-11]。
本研究结果同文献报道大致相同，在针对社区获得性肺炎菌血症的研究中界值为0.25 ng/mL时，可以减少37%的血培养标本，识别出96%的阳性结果；针对泌尿系引起的菌血症时，在同一水平时，可以减少40%不必要的血培养，识别出97%的阳性标本[10-11]。本研究发现革兰氏阴性菌较阳性菌引起较高的炎症程度，这同Ryuzo等[12]的结果类似。合理及时地应用抗生素至关重要，尤其对于监护病房中的患者，但是在监护室降钙素原的检测在1 h内即可完成。因此降钙素原的检测并不会影响抗生素治疗。(王涛 顾永辉 崔云亮 林兆奋)