新冠肺炎患者“血肌钙蛋白升高”就是爆发性心肌炎吗？
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“新型冠状病毒肺炎”是指：严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)导致的2019冠状病毒病(COVID-19)。这种新型冠状病毒可造成部分患者肺部发炎。近来研究发现，有些患者可见血肌钙蛋白增高，有人说：这是爆发性心肌炎或急性心肌炎。病情危重者，容易猝死。难道血肌钙蛋白升高，就是爆发性心肌炎吗？
医学大家的正解
主持专家/孟庆义1
教授 博士生导师
解放军总医院第一医学中心 主任医师
中国老年保健协会全科医学与老年保健专业委员会 主任委员
中国老年保健协会心肺复苏专业委员会 副主任委员
解疑的答案是：这种说法，基本上是错误的。临床上血肌钙蛋白升高和四个临床疾病相关，即：急性心肌损伤、慢性心肌损伤、急性心肌梗死、和急性或爆发性心肌炎。这四个概念的内涵和诊断标准是完全不一样的。也就是说，肌钙蛋白升高可以是心肌炎的一种表现，但不全是心肌炎。尤其是对于新型冠状病毒感染患者，可能只有一小部分和急性或爆发性心肌炎有关。
一、血肌钙蛋白可用于诊断微小心肌损伤
肌钙蛋白是由3个亚单位，即肌钙蛋白C、肌钙蛋白I及肌钙蛋白T组成的复合物，和原肌球蛋白一起通过调节钙离子对横纹肌动蛋白ATP酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用。当心肌损伤后，心肌肌钙蛋白复合物释放到血液中，它们最早可在症状发作后2h出现。在诊断时间窗内，肌钙蛋白增高的幅度，要比肌酸激酶MB同工酶约高5～10倍。由于在无心肌损伤时，肌钙蛋白在血液中含量很低。因此，可用于微小心肌损伤的诊断。
二、血肌钙蛋白升高可考虑存在心肌损伤
心肌损伤，在医学上有其特定概念。在2018年第4版《全球心肌梗死通用定义》中，心肌损伤是指血肌钙蛋白升高幅度，超过参考值上限的第99百分位数。其诊断标准为：若患者心脏肌钙蛋白水平升高，且至少有一次检测值超过第99百分位的上限值，即应考虑心肌损伤。两种情形包括：若监测发现肌钙蛋白升高和(或)回落，应考虑急性心肌损伤；若监测没有发现肌钙蛋白升高和(或)回落，则考虑慢性心肌损伤或非缺血性心肌损伤，应进一步寻找致病原因。非缺血性心肌损伤，可以继发于心脏疾病，如心肌炎、心力衰竭等。 同时，也可继发于多种非心脏疾病，如脓毒症、慢性肾脏疾病、肺栓塞等。
若患者发生急性心肌损伤，且存在急性心肌缺血的临床证据，并检测到肌钙蛋白升高和回落，至少一次检测值超过第99百分位正常上限，且伴有以下至少1项者，应考虑诊断急性心肌梗死。5个选项如下(见表1)。
表1 诊断急性心肌梗死的5个选项
三、急性心肌炎可出现肌钙蛋白升高
爆发性心肌炎或急性心肌炎，是指临床上起病比较急骤、病情进展比较迅速的心肌炎症。其中爆发性心肌炎可很快出现循环衰竭及严重的心律失常，同时伴有呼吸衰竭、肝肾功能衰竭。导致心肌炎的病因，主要包括感染性因素和非感染性因素；感染的病原体包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等；非感染性因素包括毒物和药物过量及免疫性因素。其中，病毒感染是导致心肌炎的常见因素。診断标准如下(见表2)。
表2 急性或爆发性心肌炎的诊断标准
综上所述，血肌钙蛋白升高与4类疾病相关：1.急性心肌损伤；2.慢性心肌损伤；3.急性心肌梗死；4.急性或爆发性心肌炎。新型冠状病毒感染可出现肌钙蛋白升高，不能以心脏损伤、心肌炎症等模糊概念来掩盖疾病的实质。临床上，应正确区分是心肌损伤、心肌梗死，还是急性心肌炎，并积极寻找病因，避免误诊误治。
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“新型冠状病毒肺炎”是指：严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)导致的2019冠状病毒病(COVID-19)。这种新型冠状病毒可造成部分患者肺部发炎。近来研究发现，有些患者可见血肌钙蛋白增高，有人说：这是爆发性心肌炎或急性心肌炎。病情危重者，容易猝死。难道血肌钙蛋白升高，就是爆发性心肌炎吗？
医学大家的正解
主持专家/孟庆义1
教授 博士生导师
解放军总医院第一医学中心 主任医师
中国老年保健协会全科医学与老年保健专业委员会 主任委员
中国老年保健协会心肺复苏专业委员会 副主任委员
解疑的答案是：这种说法，基本上是错误的。临床上血肌钙蛋白升高和四个临床疾病相关，即：急性心肌损伤、慢性心肌损伤、急性心肌梗死、和急性或爆发性心肌炎。这四个概念的内涵和诊断标准是完全不一样的。也就是说，肌钙蛋白升高可以是心肌炎的一种表现，但不全是心肌炎。尤其是对于新型冠状病毒感染患者，可能只有一小部分和急性或爆发性心肌炎有关。
一、血肌钙蛋白可用于诊断微小心肌损伤
肌钙蛋白是由3个亚单位，即肌钙蛋白C、肌钙蛋白I及肌钙蛋白T组成的复合物，和原肌球蛋白一起通过调节钙离子对横纹肌动蛋白ATP酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用。当心肌损伤后，心肌肌钙蛋白复合物释放到血液中，它们最早可在症状发作后2h出现。在诊断时间窗内，肌钙蛋白增高的幅度，要比肌酸激酶MB同工酶约高5～10倍。由于在无心肌损伤时，肌钙蛋白在血液中含量很低。因此，可用于微小心肌损伤的诊断。
二、血肌钙蛋白升高可考虑存在心肌损伤
心肌损伤，在医学上有其特定概念。在2018年第4版《全球心肌梗死通用定义》中，心肌损伤是指血肌钙蛋白升高幅度，超过参考值上限的第99百分位数。其诊断标准为：若患者心脏肌钙蛋白水平升高，且至少有一次检测值超过第99百分位的上限值，即应考虑心肌损伤。两种情形包括：若监测发现肌钙蛋白升高和(或)回落，应考虑急性心肌损伤；若监测没有发现肌钙蛋白升高和(或)回落，则考虑慢性心肌损伤或非缺血性心肌损伤，应进一步寻找致病原因。非缺血性心肌损伤，可以继发于心脏疾病，如心肌炎、心力衰竭等。 同时，也可继发于多种非心脏疾病，如脓毒症、慢性肾脏疾病、肺栓塞等。
若患者发生急性心肌损伤，且存在急性心肌缺血的临床证据，并检测到肌钙蛋白升高和回落，至少一次检测值超过第99百分位正常上限，且伴有以下至少1项者，应考虑诊断急性心肌梗死。5个选项如下(见表1)。
表1 诊断急性心肌梗死的5个选项
三、急性心肌炎可出现肌钙蛋白升高
爆发性心肌炎或急性心肌炎，是指临床上起病比较急骤、病情进展比较迅速的心肌炎症。其中爆发性心肌炎可很快出现循环衰竭及严重的心律失常，同时伴有呼吸衰竭、肝肾功能衰竭。导致心肌炎的病因，主要包括感染性因素和非感染性因素；感染的病原体包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等；非感染性因素包括毒物和药物过量及免疫性因素。其中，病毒感染是导致心肌炎的常见因素。診断标准如下(见表2)。
表2 急性或爆发性心肌炎的诊断标准
综上所述，血肌钙蛋白升高与4类疾病相关：1.急性心肌损伤；2.慢性心肌损伤；3.急性心肌梗死；4.急性或爆发性心肌炎。新型冠状病毒感染可出现肌钙蛋白升高，不能以心脏损伤、心肌炎症等模糊概念来掩盖疾病的实质。临床上，应正确区分是心肌损伤、心肌梗死，还是急性心肌炎，并积极寻找病因，避免误诊误治。
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