畏惧在心口难开(1)
〔关键词〕选择性缄默；系统脱敏；初中生
一、背景资料
求助者：小静(化名)，女，14岁，初中二年级学生，成绩中等，身体健康，无明显躯体症状。在班主任的陪同下前来求助。
(一)班主任陈述
小静小学的时候在学校就不和任何人说话，只和父母有言语沟通。父母曾带其去杭州某医院就诊，诊断为选择性缄默症，即患儿在某些需要言语交流的场合(如学校、有陌生人或人多的环境等)持久地“拒绝”说话，而在其他场合言语正常的临床综合征。小静曾服用一段时间的药物，但是没有效果。
小静学习努力，成绩中等，在班上有几个关系较好的同学，通常用纸笔与之进行交流。老师上课让她回答问题时，小静常沉默以对。久而久之，老师和同学都觉得小静难以理解，在常人看来，轻而易举的说话在小静这里却难于上青天。
, http://www.100md.com
(二)咨询师观察
小静走进咨询室的时候，衣着整齐，面部没有明显的表情，双唇紧闭，双手不知如何摆放，能看出她内心惶恐不安。与她打招呼时，她点点头，双唇却更加紧闭，低头沉默不语，双手揉搓衣角。
二、初步诊断与方案制定
(一)初步诊断
据DSM-IV诊断标准：在某些特定的社交场合中需要说话的时候不说话，但在其他场合却能说话；已成为儿童学习和社会交往的严重障碍；此种症状至少持续1个月。确定小静为选择性缄默症。
小静并不是拒绝说话，而是因为担心与人沟通有困难，产生了无力感，且有痛苦不堪的感觉。在学校或其他的社会情境中又必须以言语沟通，在这种压力、焦虑与畏惧交杂的情境下，小静用不说话、神情漠然、眼神闪躲以及不反应等作为其沟通的方式。教师和同学对小静的误解又强化了她焦虑的感受和逃避沟通的行为。
, 百拇医药
(二)咨询目标
根据以上评估与诊断，经过与小静协商，确定咨询目标如下：调整认知方式，转变观念，缓解焦虑情绪，逐步能够在不同情境中与他人进行言语交流。
(三)咨询方案
咨询分三个阶段进行，即咨询关系的建立和诊断评估阶段、咨询干预阶段、巩固与评估结束阶段。第一阶段，了解小静问题产生的原因与形成过程，与小静建立信任的咨询关系；第二阶段，根据上一阶段的辅导结果，使用认知行为治疗的技术进行辅导；第三阶段，进一步巩固咨询效果，总结整个咨询过程，评估咨询效果，引导其将咨询中学会的方法运用到日常生活中，结束咨询。
三、咨询过程
(一)第一阶段
1.目标
, 百拇医药
建立信任的咨询关系，运用真诚、同理心、无条件积极关注等技术，营造良好的咨询氛围，取得小静的信任。
2.咨询概述
一开始的咨询过程中，我只能问一些能够让小静用点头和摇头来回答的问题。我问她想不想和他人进行交流，用手指的数量来表示，“10”代表非常想，“0”代表一点也不想。她伸出双手，表示非常想和他人进行交流。在问及对自己想和他人交流却不能说出话来有多苦恼时，仍旧让她用手指的数量表示，“10”代表非常苦恼，“0”代表一点也不苦恼。她再次伸出双手，表示她非常苦恼。
我尝试着鼓励她开口说话，哪怕发出一点点声音，可是每次都以失败而告终。我意识到自己还没有取得小静的信任，越是希望她说话，越会激起她内心的紧张与不安。于是我让她把自己想说的话写在纸上，通过这样的方式进行交流。
她在纸上写得最多的是她在学校感受到的压力和遇到的烦恼，通过每次的倾听和共情，我逐渐与她建立起信任、安全的关系。直到有一次，她突然在纸上告诉我，她准备下次来的时候和我说话。
, 百拇医药
3.分析
在本阶段，咨询师采用倾听、具体化和同理心等咨询技术，让小静自由地倾诉在学习生活中的烦恼和压力，最终走进了小静的内心世界，得到了她的接纳和信任，为下一阶段的心理干预打下了基础。
(二)第二阶段
1.目标
找出小静缄默的原因，通过辅导，小静能够在咨询室中与咨询师进行无障碍言语沟通。
2.咨询概述
在和小静的交流中，咨询师发现：当需要和他人交流时，小静通常都会感到焦虑和紧张，感觉要说的话卡在喉咙里，非常难受，而别人的不理解又给她造成了更大的心理压力；对外界的评价和反馈非常敏感，曾偶然听到同学说她的声音不好听，使得小静更加不愿意说话。
, 百拇医药
根据小静的情况，我首先采取了系统脱敏技术，基本步骤为：学会肌肉放松—构建焦虑等级—实施脱敏，具体过程如下。
(1)学习肌肉放松
我先教会小静肌肉放松的程序，并要求她回去后每天练习，直到能自如地放松自己的身心状态。
(2)构建焦虑等级
与小静一起讨论各种让她焦虑的情景，并根据焦虑程度的高低抽取若干情境作为焦虑事件，将它们排成一个层级。
焦虑事件层级
编号焦虑程度(SUD)事件
15独自朗读课文
210和父母聊天
, 百拇医药
320和好朋友单独在一起聊天
430能够回答陌生人的提问
540通过qq语音与咨询师交流
650与咨询师在咨询室当面交流
760在学校遇到熟识的同学能够打招呼
870在学校遇到自己的老师能够打招呼
980课间休息时能够与旁边同学闲谈
1090在课堂上与同学一起回答老师提问
11100在全班同学面前发言并有目光接触
(3)实施脱敏
脱敏常用方式有两种：想象脱敏和现实脱敏。由于条件限制，对小静主要进行想象脱敏。
首先让小静进行肌肉放松，同时想象一个让其能够放松的情境。在小静身心完全进入放松状态后，我念出第一个焦虑事件(SUD为20以上的事件)，要求小静尽可能真实地想象自己置身于那一情境之中，在头脑里保持这一清晰的意象，直到开始感到焦虑紧张。与小静约定好感到紧张后就竖起食指示意咨询师。我发现后，就会让小静停止想象，并报告刚才体验到的焦虑程度值。, 百拇医药(廖夏俊?郑必凯)
一、背景资料
求助者：小静(化名)，女，14岁，初中二年级学生，成绩中等，身体健康，无明显躯体症状。在班主任的陪同下前来求助。
(一)班主任陈述
小静小学的时候在学校就不和任何人说话，只和父母有言语沟通。父母曾带其去杭州某医院就诊，诊断为选择性缄默症，即患儿在某些需要言语交流的场合(如学校、有陌生人或人多的环境等)持久地“拒绝”说话，而在其他场合言语正常的临床综合征。小静曾服用一段时间的药物，但是没有效果。
小静学习努力，成绩中等，在班上有几个关系较好的同学，通常用纸笔与之进行交流。老师上课让她回答问题时，小静常沉默以对。久而久之，老师和同学都觉得小静难以理解，在常人看来，轻而易举的说话在小静这里却难于上青天。
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(二)咨询师观察
小静走进咨询室的时候，衣着整齐，面部没有明显的表情，双唇紧闭，双手不知如何摆放，能看出她内心惶恐不安。与她打招呼时，她点点头，双唇却更加紧闭，低头沉默不语，双手揉搓衣角。
二、初步诊断与方案制定
(一)初步诊断
据DSM-IV诊断标准：在某些特定的社交场合中需要说话的时候不说话，但在其他场合却能说话；已成为儿童学习和社会交往的严重障碍；此种症状至少持续1个月。确定小静为选择性缄默症。
小静并不是拒绝说话，而是因为担心与人沟通有困难，产生了无力感，且有痛苦不堪的感觉。在学校或其他的社会情境中又必须以言语沟通，在这种压力、焦虑与畏惧交杂的情境下，小静用不说话、神情漠然、眼神闪躲以及不反应等作为其沟通的方式。教师和同学对小静的误解又强化了她焦虑的感受和逃避沟通的行为。
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(二)咨询目标
根据以上评估与诊断，经过与小静协商，确定咨询目标如下：调整认知方式，转变观念，缓解焦虑情绪，逐步能够在不同情境中与他人进行言语交流。
(三)咨询方案
咨询分三个阶段进行，即咨询关系的建立和诊断评估阶段、咨询干预阶段、巩固与评估结束阶段。第一阶段，了解小静问题产生的原因与形成过程，与小静建立信任的咨询关系；第二阶段，根据上一阶段的辅导结果，使用认知行为治疗的技术进行辅导；第三阶段，进一步巩固咨询效果，总结整个咨询过程，评估咨询效果，引导其将咨询中学会的方法运用到日常生活中，结束咨询。
三、咨询过程
(一)第一阶段
1.目标
, 百拇医药
建立信任的咨询关系，运用真诚、同理心、无条件积极关注等技术，营造良好的咨询氛围，取得小静的信任。
2.咨询概述
一开始的咨询过程中，我只能问一些能够让小静用点头和摇头来回答的问题。我问她想不想和他人进行交流，用手指的数量来表示，“10”代表非常想，“0”代表一点也不想。她伸出双手，表示非常想和他人进行交流。在问及对自己想和他人交流却不能说出话来有多苦恼时，仍旧让她用手指的数量表示，“10”代表非常苦恼，“0”代表一点也不苦恼。她再次伸出双手，表示她非常苦恼。
我尝试着鼓励她开口说话，哪怕发出一点点声音，可是每次都以失败而告终。我意识到自己还没有取得小静的信任，越是希望她说话，越会激起她内心的紧张与不安。于是我让她把自己想说的话写在纸上，通过这样的方式进行交流。
她在纸上写得最多的是她在学校感受到的压力和遇到的烦恼，通过每次的倾听和共情，我逐渐与她建立起信任、安全的关系。直到有一次，她突然在纸上告诉我，她准备下次来的时候和我说话。
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3.分析
在本阶段，咨询师采用倾听、具体化和同理心等咨询技术，让小静自由地倾诉在学习生活中的烦恼和压力，最终走进了小静的内心世界，得到了她的接纳和信任，为下一阶段的心理干预打下了基础。
(二)第二阶段
1.目标
找出小静缄默的原因，通过辅导，小静能够在咨询室中与咨询师进行无障碍言语沟通。
2.咨询概述
在和小静的交流中，咨询师发现：当需要和他人交流时，小静通常都会感到焦虑和紧张，感觉要说的话卡在喉咙里，非常难受，而别人的不理解又给她造成了更大的心理压力；对外界的评价和反馈非常敏感，曾偶然听到同学说她的声音不好听，使得小静更加不愿意说话。
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根据小静的情况，我首先采取了系统脱敏技术，基本步骤为：学会肌肉放松—构建焦虑等级—实施脱敏，具体过程如下。
(1)学习肌肉放松
我先教会小静肌肉放松的程序，并要求她回去后每天练习，直到能自如地放松自己的身心状态。
(2)构建焦虑等级
与小静一起讨论各种让她焦虑的情景，并根据焦虑程度的高低抽取若干情境作为焦虑事件，将它们排成一个层级。
焦虑事件层级
编号焦虑程度(SUD)事件
15独自朗读课文
210和父母聊天
, 百拇医药
320和好朋友单独在一起聊天
430能够回答陌生人的提问
540通过qq语音与咨询师交流
650与咨询师在咨询室当面交流
760在学校遇到熟识的同学能够打招呼
870在学校遇到自己的老师能够打招呼
980课间休息时能够与旁边同学闲谈
1090在课堂上与同学一起回答老师提问
11100在全班同学面前发言并有目光接触
(3)实施脱敏
脱敏常用方式有两种：想象脱敏和现实脱敏。由于条件限制，对小静主要进行想象脱敏。
首先让小静进行肌肉放松，同时想象一个让其能够放松的情境。在小静身心完全进入放松状态后，我念出第一个焦虑事件(SUD为20以上的事件)，要求小静尽可能真实地想象自己置身于那一情境之中，在头脑里保持这一清晰的意象，直到开始感到焦虑紧张。与小静约定好感到紧张后就竖起食指示意咨询师。我发现后，就会让小静停止想象，并报告刚才体验到的焦虑程度值。, 百拇医药(廖夏俊?郑必凯)