美国最新自闭症谱系障碍诊断标准解析(1)
〔关键词〕自闭症谱系障碍；DSM；诊断标准
美国精神医学学会(American Psychiatric Association，APA)制定的《精神疾病诊断与统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM)是自闭症谱系障碍(Autism Spectrum Disorder，ASD)最重要、最权威的诊断标准之一。《精神疾病诊断与统计手册——第一版》(DSM-I)于1952年颁布，其中没有关于自闭症的特定描述。1980年《精神疾病诊断与统计手册——第三版》(DSM-III)首次将婴儿期自闭症(Infantile Autism)列入其中。随后在1987年第三版修订版(DSM-III-R)、1994年第四版(DSM-IV)、2000年第四版修订版(DSM-IV-TR)中均对自闭症诊断标准进行了修订，总趋势是对自闭症定义不断修改、诊断标准不断更新，扩大了自闭症的外延与内涵，表现出研究的延续性。随着科学研究的不断深入和自闭症研究成果的不断丰富，2013年5月，美国精神医学学会颁布了《精神疾病诊断与统计手册——第五版》(DSM-5)[1]。
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DSM-5继续使用DSM-IV-TR中“自闭症谱系障碍”这一术语，属于“神经发育障碍”(Neurodevelopmental Disorders)类别之一，取代广泛性发展障碍(Pervasive Developmental Disorders，PDD)成为单独一类。这种分类提升了ASD在《精神疾病诊断与统计手册》中的地位。基于十几年来科研人员、家长、教师和医生的系统实践，DSM-5整合了大量研究成果，结合当前社会发展状况，进一步丰富和完善了ASD理论体系。同时，DSM-5的颁布对ASD儿童的诊断评估与教育治疗有积极意义。DSM-5基于ASD领域研究的前沿成果，使诊断评估人员能够正确把握ASD儿童症状，准确区分其严重程度，实现诊断误差最小化，利于家长、教师进行有针对性的教育，便于医疗人员制定正确的治疗方案。
一、《精神疾病诊断与统计手册——第五版》有关自闭症谱系障碍的诊断标准分析
DSM-5中关于自闭症谱系障碍诊断标准分为两部分。A.社会交流方面的缺陷：缺乏情绪性的社会互动；存在非言语的社会沟通缺陷；难以与同伴和他人形成互动关系。B.局限兴趣和刻板行为方面的缺陷：重复的语言/动作或重复摆弄物品；坚持程序或仪式；局限的强烈的兴趣；异常感觉、兴趣和反应。修订后的ASD诊断标准更简化，内容更丰富。
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(一)核心行为特征简化而丰富
行为特征是诊断评估的重要依据，DSM-5从两个方面进行了尝试：第一，核心症状的简化。DSM-5将DSM-IV中的三大核心症状简化为两类，即社会交流和社会互动缺陷；受限制的、重复刻板的兴趣或行为(restricted repetitive behaviors，interests，and activities，RRBs)。DSM-IV中界定ASD语言表达能力发展迟滞或完全缺失，并对语言障碍与社会交往障碍进行区分。研究发现，ASD患者在语言表达方面表现出的特征既不特殊也不普遍[2]，因此DSM-5将语言障碍与社会交往障碍归于“社会交流和社会互动缺陷”一类。第二，内容更加丰富。在ASD核心症状表现出可变性的情况下，其他相关临床症状表述变化也在DSM-5中有所体现。美国学者瑞贝卡(Rebecca)等的研究详细论述了感知觉能力、认知能力、语言表达能力以及发病模式等临床症状诊断标准的改变。例如，承认自闭症谱系障碍儿童语言能力水平具有高度变化性，注意力缺损多动症(ADHD)、焦虑障碍等可能为ASD的伴发障碍等[3] 。相比DSM-IV，DSM-5强调了情绪性和互动性社会交流方面的缺陷。临床医生需要考虑个体的不同情况，根据不同行为表现和症状严重程度来进行诊断评估，这也带来了医疗与教育实践消化和适应新标准的挑战[4]。
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(二)自闭症谱系障碍分类合并
DSM-5中关于自闭症谱系障碍最大变化是将以往分类进行了合并。在DSM-IV中包括五种障碍：自闭症(Autistic Disorder)、阿斯伯格综合征(Asperger Disorder)、不确定的广泛性发展障碍(Pervasive Developmental Disorder-Not Otherwise Specified，PDD-NOS)、雷特综合征(Rett Disorder)和儿童期统合失调(Childhood Disintegrative Disorder)。有研究者指出，自闭症谱系障碍五种亚型之间最主要的区别在于发生的年龄和症状的严重程度不同[5]，且这五种障碍的诊断标准并没有在诊所和治疗中心贯彻应用。DSM-5中已经用单一的诊断维度“自闭症谱系障碍”来取代DSM-IV中的多分类系统，合并了自闭症、阿斯伯格综合征和不确定的广泛性发展障碍三种障碍，不符合诊断标准的将被纳入非典型自闭症谱系障碍(non-ASD)类[6]。美国精神卫生研究所的高级研究员、医学博士苏珊(Susan Swedo)带领的神经发育工作组认为，单一障碍将会提高自闭症儿童的诊断率。
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(三)自闭症谱系障碍诊断过程生活化
DSM-5进行了前期实证研究，通过在现实生活中设置临床实验情境的方式，进行相关诊断标准的测试。研究者直接参与ASD儿童诊断，寻找教育治疗与日常生活的契合点，围绕儿童学习生活、社会生活中表现出的特征来确定问题，融入更多的现实生活因素，更贴合自闭症谱系障碍儿童的实际情况，具有真实性、典型性和代表性，有利于提高诊断标准的效度。
(四)自闭症谱系障碍诊断注重早期表现
DSM-5明确规定，自闭症相关症状必须从儿童的婴幼儿时期有所表现，即使这些症状到后期可能退化或消失。此标准变化是根据DSM-IV标准适用于学龄儿童，不适用于年龄更小儿童这一不足修订的，目的是鼓励早期诊断。即便自闭症相关症状没有得到充分表现，而自身能力不能满足生活及社会交往需求的情况也能够得到有效诊断，便于及时开展早期治疗和干预。, http://www.100md.com(殷敏?袁茵)
美国精神医学学会(American Psychiatric Association，APA)制定的《精神疾病诊断与统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM)是自闭症谱系障碍(Autism Spectrum Disorder，ASD)最重要、最权威的诊断标准之一。《精神疾病诊断与统计手册——第一版》(DSM-I)于1952年颁布，其中没有关于自闭症的特定描述。1980年《精神疾病诊断与统计手册——第三版》(DSM-III)首次将婴儿期自闭症(Infantile Autism)列入其中。随后在1987年第三版修订版(DSM-III-R)、1994年第四版(DSM-IV)、2000年第四版修订版(DSM-IV-TR)中均对自闭症诊断标准进行了修订，总趋势是对自闭症定义不断修改、诊断标准不断更新，扩大了自闭症的外延与内涵，表现出研究的延续性。随着科学研究的不断深入和自闭症研究成果的不断丰富，2013年5月，美国精神医学学会颁布了《精神疾病诊断与统计手册——第五版》(DSM-5)[1]。
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DSM-5继续使用DSM-IV-TR中“自闭症谱系障碍”这一术语，属于“神经发育障碍”(Neurodevelopmental Disorders)类别之一，取代广泛性发展障碍(Pervasive Developmental Disorders，PDD)成为单独一类。这种分类提升了ASD在《精神疾病诊断与统计手册》中的地位。基于十几年来科研人员、家长、教师和医生的系统实践，DSM-5整合了大量研究成果，结合当前社会发展状况，进一步丰富和完善了ASD理论体系。同时，DSM-5的颁布对ASD儿童的诊断评估与教育治疗有积极意义。DSM-5基于ASD领域研究的前沿成果，使诊断评估人员能够正确把握ASD儿童症状，准确区分其严重程度，实现诊断误差最小化，利于家长、教师进行有针对性的教育，便于医疗人员制定正确的治疗方案。
一、《精神疾病诊断与统计手册——第五版》有关自闭症谱系障碍的诊断标准分析
DSM-5中关于自闭症谱系障碍诊断标准分为两部分。A.社会交流方面的缺陷：缺乏情绪性的社会互动；存在非言语的社会沟通缺陷；难以与同伴和他人形成互动关系。B.局限兴趣和刻板行为方面的缺陷：重复的语言/动作或重复摆弄物品；坚持程序或仪式；局限的强烈的兴趣；异常感觉、兴趣和反应。修订后的ASD诊断标准更简化，内容更丰富。
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(一)核心行为特征简化而丰富
行为特征是诊断评估的重要依据，DSM-5从两个方面进行了尝试：第一，核心症状的简化。DSM-5将DSM-IV中的三大核心症状简化为两类，即社会交流和社会互动缺陷；受限制的、重复刻板的兴趣或行为(restricted repetitive behaviors，interests，and activities，RRBs)。DSM-IV中界定ASD语言表达能力发展迟滞或完全缺失，并对语言障碍与社会交往障碍进行区分。研究发现，ASD患者在语言表达方面表现出的特征既不特殊也不普遍[2]，因此DSM-5将语言障碍与社会交往障碍归于“社会交流和社会互动缺陷”一类。第二，内容更加丰富。在ASD核心症状表现出可变性的情况下，其他相关临床症状表述变化也在DSM-5中有所体现。美国学者瑞贝卡(Rebecca)等的研究详细论述了感知觉能力、认知能力、语言表达能力以及发病模式等临床症状诊断标准的改变。例如，承认自闭症谱系障碍儿童语言能力水平具有高度变化性，注意力缺损多动症(ADHD)、焦虑障碍等可能为ASD的伴发障碍等[3] 。相比DSM-IV，DSM-5强调了情绪性和互动性社会交流方面的缺陷。临床医生需要考虑个体的不同情况，根据不同行为表现和症状严重程度来进行诊断评估，这也带来了医疗与教育实践消化和适应新标准的挑战[4]。
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(二)自闭症谱系障碍分类合并
DSM-5中关于自闭症谱系障碍最大变化是将以往分类进行了合并。在DSM-IV中包括五种障碍：自闭症(Autistic Disorder)、阿斯伯格综合征(Asperger Disorder)、不确定的广泛性发展障碍(Pervasive Developmental Disorder-Not Otherwise Specified，PDD-NOS)、雷特综合征(Rett Disorder)和儿童期统合失调(Childhood Disintegrative Disorder)。有研究者指出，自闭症谱系障碍五种亚型之间最主要的区别在于发生的年龄和症状的严重程度不同[5]，且这五种障碍的诊断标准并没有在诊所和治疗中心贯彻应用。DSM-5中已经用单一的诊断维度“自闭症谱系障碍”来取代DSM-IV中的多分类系统，合并了自闭症、阿斯伯格综合征和不确定的广泛性发展障碍三种障碍，不符合诊断标准的将被纳入非典型自闭症谱系障碍(non-ASD)类[6]。美国精神卫生研究所的高级研究员、医学博士苏珊(Susan Swedo)带领的神经发育工作组认为，单一障碍将会提高自闭症儿童的诊断率。
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(三)自闭症谱系障碍诊断过程生活化
DSM-5进行了前期实证研究，通过在现实生活中设置临床实验情境的方式，进行相关诊断标准的测试。研究者直接参与ASD儿童诊断，寻找教育治疗与日常生活的契合点，围绕儿童学习生活、社会生活中表现出的特征来确定问题，融入更多的现实生活因素，更贴合自闭症谱系障碍儿童的实际情况，具有真实性、典型性和代表性，有利于提高诊断标准的效度。
(四)自闭症谱系障碍诊断注重早期表现
DSM-5明确规定，自闭症相关症状必须从儿童的婴幼儿时期有所表现，即使这些症状到后期可能退化或消失。此标准变化是根据DSM-IV标准适用于学龄儿童，不适用于年龄更小儿童这一不足修订的，目的是鼓励早期诊断。即便自闭症相关症状没有得到充分表现，而自身能力不能满足生活及社会交往需求的情况也能够得到有效诊断，便于及时开展早期治疗和干预。, http://www.100md.com(殷敏?袁茵)
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