选择性缄默症女孩的沙盘游戏治疗个案报告(1)
〔关键词〕沙盘游戏；选择性缄默症；个案报告
一、背景
(一)受理
小E，某小学一年级学生，由老师推荐而来，入学以来在班级中从不讲话，与同伴、教师交往方面有严重困难。
(二)成长经历及现状
自然情况：小E，7岁，独生女，核心家庭，健康状况良好。
成长经历：小E出生后与父母一起生活，与妈妈关系亲密；从小内向、怕生，与外界接触不多，出门会害怕、哭泣；坐、走路、说话等发育比同龄孩子较晚；父母均有喝斥制止小E的行为。
父母的关注点：父母关心孩子的学习，认为孩子脑子笨，学习成绩不好；表示其在家表现正常，能讲话。
, 百拇医药
初步印象：肤色较黑，面容黯淡，异常拘谨，神情呆滞，恐惧不安。
二、心理评估与治疗假设
(一)心理评估
某儿童医院的诊断结论为：智力测试不配合，考虑智力发育迟滞。
根据DSM-IV诊断标准：在某些特定的社交场合中需要说话的时候不说话，但在其他场合却能说话；已成为儿童学习和社会交往的严重障碍；此种症状至少持续一个月。确定小E为选择性缄默症。
(二)原因分析
小E选择性缄默的深层原因是成长经历中过于封闭的生活环境，以及父母不当的教养方式，造成小E在探索陌生事物方面出现退缩性表现。升入小学后，面对新的环境，来访者无法在以往经验中获得恰当的应对方式，害怕因出错而遭到喝斥。缄默是对以往创伤的反应，也是应对无法掌控的新环境的方法。
, 百拇医药
考虑到缄默状态的来访者在开始介入方面困难较大，而沙盘游戏可实现非语言沟通和对深层心理进行工作的特点，与来访者父亲共同商定用沙盘游戏进行心理辅导。
(三)治疗假设
沙盘游戏以荣格分析心理学原理为基础，通过制作沙盘，将来访者的内在情结转化为视觉形式，调动来访者的主观能动性，激发自我治愈力，获得自性的发展。沙盘游戏的治疗假设有五个方面：
1.重视来访者与治疗者的关系，称之为母子一体性(the mother-child unity)；
2.以沙箱为中心，创造一个自由与受保护的空间；
3.这一自由与受保护的空间可以使来访者发挥自我治愈力；
4.普遍无意识的心象；
, 百拇医药
5.玩具的象征意义。
三、治疗过程
从2013年3月19日至2013年10月24日，共制作个体沙盘15次、家庭沙盘1次。来访者典型性行为如结束失落、偷瞄行为、起始困难、容易害怕等逐渐消退(如表1)。
(一)初始沙盘：与同伴合作完成
Dora Kalff认为初始沙盘能呈现出来访者问题的本质，提供治疗的方向及治愈的可能信息。小E第一次来沙盘室，是在同学的陪同下。陪伴者让她们制作平行沙盘，但小E将沙具摆在同伴的沙盘内，与同伴合作完成。一对“睡觉的小熊”、一对“天鹅”、一个“鸡蛋”(在同伴摆放的母鸡旁边)是小E摆放的沙具(如图1)。
图1 初始沙盘
(二)家庭沙盘：出现阻抗，极不配合
, 百拇医药
为深入了解亲子及家庭成员关系，在第四次个体沙盘结束后安排了家庭沙盘游戏(如图2)。来访者极不配合，呈现沉默不语、拘谨、害怕、目光呆滞、偷瞄等表现。
图2 家庭沙盘游戏作品
制作过程中，夫妻在各自的区域工作，沟通不畅，沙盘整体动力性较弱，能量不足。沙具场景离陪伴者较远，感觉对陪伴者有距离感，不够信任，存在防御。
父亲在自己与妻子的区域之间堆山，用于间隔；最后在自己的区域画上了圈，包围起来，象征自我封闭的生活方式。
母亲一直抱着小E，劝说小E选择并摆放沙具，过多地干涉与保护孩子。母亲摆放的沙具面向自己和小E，背对父亲，表明其过度关注孩子，对丈夫较疏忽。
在房树人测试中，父亲将画面用线框起来，门很小(如图3)。母亲的房子没有门，窗户很小，屋顶涂黑，给人一种压抑的感觉(如图4)。
, 百拇医药
图3 小E父亲的房树人图画
图4 小E母亲的房树人图画
故而，建议改善夫妻关系，加深沟通，自我开放。母亲改变对孩子的态度与方式。
家庭沙盘游戏促进了咨访关系的建立，虽然来访者不配合，但整个家庭对陪伴者的接纳，为建立信任的咨访关系奠定了基础。
(三)第八次、第九次、第十次沙盘游戏：由创伤走向转化
小E有“起始困难”的表现，每次都需要陪伴者反复鼓励、引导，才能进入制作沙盘的工作。第八次沙盘游戏中，小E就“小铲子”要不要拿而询问陪伴者的意见，让陪伴者不免心中一震，反思以往对来访者过多的鼓励和引导，让其产生了依赖性，也在某种程度上强化了小E“起始困难”的症状。实际上，是陪伴者“太急了”，不是来访者“太慢了”。因此，陪伴者决心作出改变。
, 百拇医药
第九次沙盘游戏，陪伴者不再过多引导，只静默地陪伴。虽然内心很着急，对来访者有些不耐烦，但尽量压抑这种感受积极关注来访者。50分钟的时间里，小E几次走到沙具架前，把玩自己喜欢的沙具，但最终没有摆放在沙箱内，陪伴者能共感到她想玩的内心体验。小E虽然没有在沙箱内制作，但动沙较多，用拳头或手掌拍击沙子，扬起沙子作下雨状等，并将沙具架上自己喜欢的沙具摆放整齐(如图5)。
图5 第九次沙盘小E整理沙具架
看着空洞的第九次沙盘作品(如图6)，陪伴者心中忐忑不已，反思这次干预是否合适。在第十次沙盘游戏中，来访者给出了答案。
图6 第九次沙盘游戏作品
第十次沙盘游戏中，小E主动性明显变强，与陪伴者互动增多，能用语言及时回应陪伴者的问话，“起始困难”的表现消失。沙盘作品有些混乱，但内容较丰富。沙具数量剧增，来访者封闭的内心世界得以释放，无意识内容意识化(如图7)。, 百拇医药(王剑?李玉荣?单晓楠)
一、背景
(一)受理
小E，某小学一年级学生，由老师推荐而来，入学以来在班级中从不讲话，与同伴、教师交往方面有严重困难。
(二)成长经历及现状
自然情况：小E，7岁，独生女，核心家庭，健康状况良好。
成长经历：小E出生后与父母一起生活，与妈妈关系亲密；从小内向、怕生，与外界接触不多，出门会害怕、哭泣；坐、走路、说话等发育比同龄孩子较晚；父母均有喝斥制止小E的行为。
父母的关注点：父母关心孩子的学习，认为孩子脑子笨，学习成绩不好；表示其在家表现正常，能讲话。
, 百拇医药
初步印象：肤色较黑，面容黯淡，异常拘谨，神情呆滞，恐惧不安。
二、心理评估与治疗假设
(一)心理评估
某儿童医院的诊断结论为：智力测试不配合，考虑智力发育迟滞。
根据DSM-IV诊断标准：在某些特定的社交场合中需要说话的时候不说话，但在其他场合却能说话；已成为儿童学习和社会交往的严重障碍；此种症状至少持续一个月。确定小E为选择性缄默症。
(二)原因分析
小E选择性缄默的深层原因是成长经历中过于封闭的生活环境，以及父母不当的教养方式，造成小E在探索陌生事物方面出现退缩性表现。升入小学后，面对新的环境，来访者无法在以往经验中获得恰当的应对方式，害怕因出错而遭到喝斥。缄默是对以往创伤的反应，也是应对无法掌控的新环境的方法。
, 百拇医药
考虑到缄默状态的来访者在开始介入方面困难较大，而沙盘游戏可实现非语言沟通和对深层心理进行工作的特点，与来访者父亲共同商定用沙盘游戏进行心理辅导。
(三)治疗假设
沙盘游戏以荣格分析心理学原理为基础，通过制作沙盘，将来访者的内在情结转化为视觉形式，调动来访者的主观能动性，激发自我治愈力，获得自性的发展。沙盘游戏的治疗假设有五个方面：
1.重视来访者与治疗者的关系，称之为母子一体性(the mother-child unity)；
2.以沙箱为中心，创造一个自由与受保护的空间；
3.这一自由与受保护的空间可以使来访者发挥自我治愈力；
4.普遍无意识的心象；
, 百拇医药
5.玩具的象征意义。
三、治疗过程
从2013年3月19日至2013年10月24日，共制作个体沙盘15次、家庭沙盘1次。来访者典型性行为如结束失落、偷瞄行为、起始困难、容易害怕等逐渐消退(如表1)。
(一)初始沙盘：与同伴合作完成
Dora Kalff认为初始沙盘能呈现出来访者问题的本质，提供治疗的方向及治愈的可能信息。小E第一次来沙盘室，是在同学的陪同下。陪伴者让她们制作平行沙盘，但小E将沙具摆在同伴的沙盘内，与同伴合作完成。一对“睡觉的小熊”、一对“天鹅”、一个“鸡蛋”(在同伴摆放的母鸡旁边)是小E摆放的沙具(如图1)。
图1 初始沙盘
(二)家庭沙盘：出现阻抗，极不配合
, 百拇医药
为深入了解亲子及家庭成员关系，在第四次个体沙盘结束后安排了家庭沙盘游戏(如图2)。来访者极不配合，呈现沉默不语、拘谨、害怕、目光呆滞、偷瞄等表现。
图2 家庭沙盘游戏作品
制作过程中，夫妻在各自的区域工作，沟通不畅，沙盘整体动力性较弱，能量不足。沙具场景离陪伴者较远，感觉对陪伴者有距离感，不够信任，存在防御。
父亲在自己与妻子的区域之间堆山，用于间隔；最后在自己的区域画上了圈，包围起来，象征自我封闭的生活方式。
母亲一直抱着小E，劝说小E选择并摆放沙具，过多地干涉与保护孩子。母亲摆放的沙具面向自己和小E，背对父亲，表明其过度关注孩子，对丈夫较疏忽。
在房树人测试中，父亲将画面用线框起来，门很小(如图3)。母亲的房子没有门，窗户很小，屋顶涂黑，给人一种压抑的感觉(如图4)。
, 百拇医药
图3 小E父亲的房树人图画
图4 小E母亲的房树人图画
故而，建议改善夫妻关系，加深沟通，自我开放。母亲改变对孩子的态度与方式。
家庭沙盘游戏促进了咨访关系的建立，虽然来访者不配合，但整个家庭对陪伴者的接纳，为建立信任的咨访关系奠定了基础。
(三)第八次、第九次、第十次沙盘游戏：由创伤走向转化
小E有“起始困难”的表现，每次都需要陪伴者反复鼓励、引导，才能进入制作沙盘的工作。第八次沙盘游戏中，小E就“小铲子”要不要拿而询问陪伴者的意见，让陪伴者不免心中一震，反思以往对来访者过多的鼓励和引导，让其产生了依赖性，也在某种程度上强化了小E“起始困难”的症状。实际上，是陪伴者“太急了”，不是来访者“太慢了”。因此，陪伴者决心作出改变。
, 百拇医药
第九次沙盘游戏，陪伴者不再过多引导，只静默地陪伴。虽然内心很着急，对来访者有些不耐烦，但尽量压抑这种感受积极关注来访者。50分钟的时间里，小E几次走到沙具架前，把玩自己喜欢的沙具，但最终没有摆放在沙箱内，陪伴者能共感到她想玩的内心体验。小E虽然没有在沙箱内制作，但动沙较多，用拳头或手掌拍击沙子，扬起沙子作下雨状等，并将沙具架上自己喜欢的沙具摆放整齐(如图5)。
图5 第九次沙盘小E整理沙具架
看着空洞的第九次沙盘作品(如图6)，陪伴者心中忐忑不已，反思这次干预是否合适。在第十次沙盘游戏中，来访者给出了答案。
图6 第九次沙盘游戏作品
第十次沙盘游戏中，小E主动性明显变强，与陪伴者互动增多，能用语言及时回应陪伴者的问话，“起始困难”的表现消失。沙盘作品有些混乱，但内容较丰富。沙具数量剧增，来访者封闭的内心世界得以释放，无意识内容意识化(如图7)。, 百拇医药(王剑?李玉荣?单晓楠)