儿童创伤后应激障碍研究现状(1)
〔摘要〕“5·12”地震给灾区群众特别是儿童心理健康造成极大损伤。创伤后应激障碍会阻碍儿童日后独立性和自主性等健康心理的发展，到成年期可导致一系列的心理障碍。本文介绍了儿童PTSD的症状表现、预测因素、评估工具、干预策略等，在此基础上提出了今后研究的方向。
〔关键词〕儿童；创伤后应激障碍；预测因素；干预策略
〔中图分类号〕G44 〔文献标识码〕A 〔文献标识码〕1671-2684(2008)10-0009-03
2008年5月12日，四川省汶川县发生里氏8.0级强烈地震。地震发生时，由于其突发性、不可预测性，会导致个体产生无法抵御的感觉，从而引发一系列生理、心理和行为反应。5月13日温家宝同志在四川绵阳九洲体育馆，看望地震中失去亲人的孩子们时指示：“孩子们心灵创伤很大，这个创伤又是很难弥补的，所以要多安慰他们……”本文拟对儿童创伤后应激障碍的症状表现、预测因素、评估工具、干预策略等作一概览，以资借鉴。
一、儿童PTSD的症状表现
创伤后应激障碍(PTSD)指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍。PTSD的核心症状有三组[1]：①闯入性症状，持续地重新体验到创伤事件；②回避症状，对创伤伴有的刺激作持久的回避，及对一般事物的反应显得麻木；③警觉性增高症状，表现为难以入睡，或睡得不深；激惹或易发怒；难以集中注意。儿童创伤后的反应可能不同于成人，常出现惧怕、睡眠障碍、对学业缺乏兴趣，退化或行为问题，如爱打架滋事等，或身体症状，如头痛、肚子痛等[2]。成人大多主诉与创伤有关的恶梦、梦魇，儿童因为语言表达尚不成熟，常常无法叙述清恶梦的内容，时常从恶梦中惊醒，在梦中尖叫，也可主诉头痛、胃肠不适等躯体症状。Wilfred研究指出：儿童重复玩某种游戏是闪回或闯入性思维的表现之一[3]。
二、儿童PTSD的预测因素
1.创伤事件及遭遇情况
许多自然和人为灾难都可使儿童受到创伤，但不同性质、不同强度的应激源对PTSD的发生有不同程度的影响。创伤反应还通常与遭受情况有关，可由躯体和情感的接近程度来反映。躯体的接近即指与事件发生及目击现场的距离；情感接近程度则由与情感有关的事件性质(如亲人的伤亡)来反映。
2.人格特征
已有研究显示，儿童不良人格特征与PTSD关联较大。侯彩兰等(2006)指出，高负性情绪性是儿童PTSD发生的主要人格危险因素，而低正性情绪性以及低约束/抑制在与负性情绪性的相互作用中作为一种调节因素影响PTSD的形式和表达[4]。Russell等发现社会依赖性和自律自责性这两种抑郁倾向人格与PTSD创伤认知的种类有关，自律自责性人格与由创伤经历引起的关于更多对世界负性思想相关联，而社会依赖性人格则与更多关于自己负性思想相关联。Holeva等应用艾森克人格问卷进行调查，结果发现具有神经质倾向的儿童有较高的焦虑程度，而焦虑程度与PTSD的发生有较高的相关性。Hunt等的研究表明情商高的儿童很少表现出与创伤体验相关的症状，而情商的高低与个体的应对策略相关，高情商的个体倾向使用监控策略，低情商的个体倾向使用迟钝策略。
3.认知模式
创伤性事件发生后，在急性期儿童对灾难类型的认知重构，创伤破碎记忆的重组，都会影响PTSD的发生。儿童对创伤事件夸大的负性评估，也会加大其创伤后应激障碍发生的危险性。Dunmore等研究发现，在创伤事件发生时的认知过程(精神崩溃、精神混乱)，对所受攻击后果(症状，他人的负性反应)的评估，对自己和外界的负性信念，对适应不良所采取的控制策略(寻求回避)可作为预测PTSD的因素。
4.既往遭遇和创伤症状
既往遭遇经历、创伤状况及伴发疾病均能增加儿童PTSD的易感性。一项对智力开发班学龄前儿童的研究发现，在遭受严重洪灾后，有特殊教育或情绪问题需要的儿童，比因贫穷补习的儿童更易产生心理问题。还有研究显示，情感麻木、抑郁和分离症状与最初的PTSD 严重性有关，在控制抑郁和分离症状变量之后，早期的情感麻木仍是以后发展为PTSD的预测因素，在随访中明显的高度警觉症状是预测PTSD严重程度的预测因素。还有学者认为，分离性症状不一定能预示PTSD的发生，只有警觉性增高和创伤性体验是明确的预测指标。
5.社会支持
创伤性事件后，儿童如得不到足够的社会支持，会增加PTSD的发生机率；相反，儿童对社会支持的满意度越高，PTSD发生的危险性越小。有研究发现，PTSD儿童社会支持评定量表的总分、主观支持分和对支持的利用度均低于正常组，而客观支持分两组无差异，提示只有“被感受到的支持”才具有积极的意义。
6.性别与年龄
性别影响儿童的防御和应对方式、社会支持作用及其效果、有关症状的性质以及预后的康复。多数研究都显示女童的症状多于男童，但也有相反的结论。
年龄对儿童经历险境的情况、对创伤的感知和理解、对父母痛苦的感受性、反应的性质、应对方式与技能，以及对创伤的记忆等都有影响。在特殊症状的体验方面也存在年龄差异，有人对经受学校枪击事件儿童的研究发现，回避症状常见于低龄儿童，而重复体验和警觉性增高则多见于大龄儿童。与成年人相比，低龄儿童更易体验自发性闯入症状，而大龄儿童或成年人更易受能引起创伤回忆的事物的影响而感到剧烈痛苦。
7.家庭因素
亲子关系、家庭逆境(父母患病，家庭破碎，经济条件恶劣、家庭暴力、父母离异等)等家庭因素是PTSD的危险因素。此外，儿童与其父母的应激症状可相互影响，父母对儿童的创伤反应影响着儿童对创伤事件的判断，并且父母的应对方式为儿童所模仿。有人认为，对于灾后儿童PTSD症状的产生来说，灾后立即与父母分开、母亲持续专注于灾害事件或家庭支持作用发生改变，均比儿童本身遭受创伤或失去亲人起更重要的作用。
三、儿童PTSD的评估
1.他评PTSD量表(The Clinician-Administered PTSD Scale，CAPS)
CAPS包含17个核心症状和8个相关症状，有反复体验、回避和警觉增高3个分量表。3个分量表评定者间的一致性为0.193~0.198。最初CAPS只作为诊断工具，后经常用于对治疗效果的评估，近年来CAPS开始作为创伤应激领域的金标准测量工具。CAPS的独特性是对每个症状的严重性既有程度的评估，也有频度的评估，同时还可对PTSD的相关症状(如焦虑、抑郁、自杀可能性等)进行评估。CAPS具有诊断的实用性及对临床变化的敏感性，可用于对治疗效果进行精确性评估和确定临床诊断的分界值，其缺点是所需的评估时间较长。
2.事件冲击量表(Impact of Event Scale，IES)
IES主要集中在闯入性回忆和回避性症状的评估，共15题，量表以各项反应出现的频率计算，从没有、很少、经常、总是，分别给予0、1、3、5分，量表分为0~75分，分数愈高，表示反应愈明显。中文版事件冲击量表-修订版(Chinese version of Impact of Event Scale-Revised，CIES-R)有22项条目，分为警觉性增高、回避、闯入性回忆3个因子，也有良好的信度和效度。
3.创伤后应激障碍的简易筛选量表
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