一例中学生惊恐发作的咨询案例报告(1)
[关键词]中学生；惊恐；认知疗法；暴露疗法
一、资料收集
1 一般资料
求助者陈某，男，1992年5月出生，某重点中学学生。2007年在家休学一年。2008年秋季复学。父母都是农民，文化水平较低，年纪都很大。因父亲长期在外包工程，故家庭经济状况良好。有两个姐姐，比他大十几岁。父母特别想要一个男孩，曾有一个儿子不幸夭折，后来很不容易才有了陈某。因而对陈某非常溺爱，只在学习成绩上有点要求。陈某自幼身体健康。无重大疾病，父母双方家族均没有精神疾病史。
曾在扬州、南京、上海和北京等多家医院看过，没有效果。
2 个人陈述
我觉得我的父母亲性格都比较固执，父亲很虚伪很粗鲁。我在三年级时被送到寄宿制学校上学，我当时不想住校，哭得很厉害。小时候学习还不错。小学升初中时，因为没有考好被父亲打了一顿。上初二的时候，老师向我父亲告状，说我成绩掉了下来，父亲很粗鲁地又打骂了我一顿。刚上高一时，因为在宿舍午休时看课外书。和原班主任发生争执。家人知道后，开始批评我，后来就开始出现症状。07年在校园的操场上，不知怎么回事，忽然感到惊悸，心脏跳动得特别快，感觉快要疯了，我感到极度恐惧。后查出心脏没有毛病。有时强迫自己不断写ABCD。很想和一个姓王的女生做一般的朋友，过生日时特别希望她来参加，可是她因为有事没有来，后来莫名其妙地我就开始抓起一把药吃了下去，被送到医院洗胃。后来被送到精神病院，开始休学。我在好多家医院看过，医院有的诊断为广场恐怖，有的诊断为强迫症，大数医院的诊断是抑郁症。现在还服用抗抑郁症的药。
家人对我很好，我却觉得他们很烦，为此，我常常自责、内疚，有很深的负罪感。复学后觉得自己的注意力不能集中，很担心再像以前那样。我觉得自己善良、内向、没有主见，软弱，跟别人交往时总在讨好别人。常常心情不好，感到压抑，烦恼，害怕。想伤害别人或者动物，不想看到家人和同学。我特别想学好，但就是学不进去。不想上课，不想写作业。有时会想一些莫名其妙的问题，如宇宙是怎么形成的，人活着有什么意义等。有时反复想一些电影情景，反复构思一些小说。记忆力差，心跳很快，尤其是想到心跳快的时候。
3 他人陈述
家人认为陈某小时候挺好的，反正他要什么就给他什么。什么都不要他操心，只要他学习好就行了，搞不懂现在为什么变成这个样子。
原高一班主任认为陈某性格敏感脆弱，平时比较随意，心地善良。新班主任认为陈某学习态度认真，很关心集体，平时都挺好，看不出有什么异样，就是有的时候心情很糟糕，甚至在班上撕书发泄情绪。
在心理咨询两次后陈某狂吃药片再次发作。我找来了陈某曾经提过的女生王某。王某说陈某跟父母之间代沟很深，没有什么沟通，陈某在初中的时候就喜欢把自己一个人关在房间里。知道他最喜欢看电影，也很喜欢自己。“有一次，陈某到了我家，他对我奶奶说，想跟我交朋友，被我奶奶拒绝，当时他就发作了，蹲在那里，浑身颤抖，抱着头，非常痛苦。我躲到了亲戚家不敢回家。后来过了十几分钟他就好了，然后就自己回家了。还有一次回家，在汽车西站，他想给我听MP3，我婉拒了他，当时他又发作了。我在回家的路上或者上下学的楼梯上总是碰到陈某。有时候想方设法避免和陈某碰面，但是都像电影里一样总是邂逅。他总是希望我按照他的意思做，我不听他的，他就会发作。他人很好，我一开始看他可怜是想帮助他，后来因为知道他有抑郁症，所以我很怕他，又不敢直接拒绝他，见了他我就躲。他在校的时候是我的噩梦。”
4 观察情况
笔者观察到求助者面容姣好，穿着整洁干净，动作有些拘谨，但谈吐流畅。说话过程中和我目光接触良好。陈某主动陈述自己有抑郁症。有较强的求助动机，想改变目前的状况，但自觉无法摆脱。当时我正在准备成立全校性的心理协会，陈某知道后也很想加入。为了参加我们的面试，陈某宁愿饿着肚子。另外，他特别愿意帮助别人。开始的时候，我感觉到他各方面都很正常。就在两次咨询后，突然传来陈某在上课的时候又狂吃药片。当时班主任不在，学生就过来找我，我亲眼看到了陈某发作时的真实情况。陈某被送到医院洗胃，并在医院大发脾气，当时医生建议送到当地精神病院。
二、评估与诊断
评估：综合分析所获得的资料，根据陈某的叙述、笔者的观察、身体疾病历史、家族精神病历史以及典型心理与行为表现，排除了重性精神病。
诊断：陈某焦虑发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时伴有明显自主神经症状：心悸、呼吸困难，胸部压迫感，憋闷感，头晕头胀感，表现出强烈的恐惧、焦虑，并常伴有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作时意识清晰，事后能回忆。因难以忍受又无法解脱，而内心感到痛苦，严重影响其生活学习和社交等社会功能。发作频率高时一周两三次，低时一月或数月内数次。病程已达三年。在发作间歇期，除害怕再发作外，平时无明显症状。根据以上特点，本例临床诊断为惊恐发作(急性焦虑发作)。
鉴别诊断：首先与强迫症相鉴别。一开始笔者就排除了陈某强迫症的可能。陈某有过强迫行为和强迫理念，但这只能是一种强迫倾向，不能诊断为强迫症。
其次，与抑郁症相鉴别。惊恐发作是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性，会自伤或伤人。陈某的确有抑郁情绪，但不具备抑郁症的诊断标准。一开始我就观察到陈某焦虑情绪远远超过抑郁情绪，有较强的生存意愿和成功动机，睡眠和饮食都比较好，平时不发作时很正常，只是在情绪极度焦虑时才会莫名其妙地自伤，事后很后悔。排除了抑郁症。
再次，和恐怖症相鉴别。惊恐发作与恐怖症的区别要点如下：(1)恐怖症的焦虑恐惧是由确切的客观事物或情景所引起，尽管这种客体或情景不具有危险性，但病人只要看见或面对它们，就会发生恐惧；而焦虑症的惊恐发作并不是由客体或情景所引起，而是无缘无故地发生。(2)恐怖症病人对客体采取回避行动，脱离相应的客体就不发生恐惧，恐惧发作不具有自发性质，是有条件的，在面临害怕的客体情况下才发生。而惊恐发作病人不回避客体，发作与情景无关，不可预测。排除恐怖症。
三、咨询和治疗的具体情况
该个案的咨询方案也在不断的调整中形成。尤其到了第三次心理咨询的时候，我开始确定陈某为典型的惊恐发作，对咨询的重点和策略有了新的想法。根据评估与诊断，同陈某协商，确定具体目标与近期目标为：在日常生活中适当运用放松技术，以降, 百拇医药
一、资料收集
1 一般资料
求助者陈某，男，1992年5月出生，某重点中学学生。2007年在家休学一年。2008年秋季复学。父母都是农民，文化水平较低，年纪都很大。因父亲长期在外包工程，故家庭经济状况良好。有两个姐姐，比他大十几岁。父母特别想要一个男孩，曾有一个儿子不幸夭折，后来很不容易才有了陈某。因而对陈某非常溺爱，只在学习成绩上有点要求。陈某自幼身体健康。无重大疾病，父母双方家族均没有精神疾病史。
曾在扬州、南京、上海和北京等多家医院看过，没有效果。
2 个人陈述
我觉得我的父母亲性格都比较固执，父亲很虚伪很粗鲁。我在三年级时被送到寄宿制学校上学，我当时不想住校，哭得很厉害。小时候学习还不错。小学升初中时，因为没有考好被父亲打了一顿。上初二的时候，老师向我父亲告状，说我成绩掉了下来，父亲很粗鲁地又打骂了我一顿。刚上高一时，因为在宿舍午休时看课外书。和原班主任发生争执。家人知道后，开始批评我，后来就开始出现症状。07年在校园的操场上，不知怎么回事，忽然感到惊悸，心脏跳动得特别快，感觉快要疯了，我感到极度恐惧。后查出心脏没有毛病。有时强迫自己不断写ABCD。很想和一个姓王的女生做一般的朋友，过生日时特别希望她来参加，可是她因为有事没有来，后来莫名其妙地我就开始抓起一把药吃了下去，被送到医院洗胃。后来被送到精神病院，开始休学。我在好多家医院看过，医院有的诊断为广场恐怖，有的诊断为强迫症，大数医院的诊断是抑郁症。现在还服用抗抑郁症的药。
家人对我很好，我却觉得他们很烦，为此，我常常自责、内疚，有很深的负罪感。复学后觉得自己的注意力不能集中，很担心再像以前那样。我觉得自己善良、内向、没有主见，软弱，跟别人交往时总在讨好别人。常常心情不好，感到压抑，烦恼，害怕。想伤害别人或者动物，不想看到家人和同学。我特别想学好，但就是学不进去。不想上课，不想写作业。有时会想一些莫名其妙的问题，如宇宙是怎么形成的，人活着有什么意义等。有时反复想一些电影情景，反复构思一些小说。记忆力差，心跳很快，尤其是想到心跳快的时候。
3 他人陈述
家人认为陈某小时候挺好的，反正他要什么就给他什么。什么都不要他操心，只要他学习好就行了，搞不懂现在为什么变成这个样子。
原高一班主任认为陈某性格敏感脆弱，平时比较随意，心地善良。新班主任认为陈某学习态度认真，很关心集体，平时都挺好，看不出有什么异样，就是有的时候心情很糟糕，甚至在班上撕书发泄情绪。
在心理咨询两次后陈某狂吃药片再次发作。我找来了陈某曾经提过的女生王某。王某说陈某跟父母之间代沟很深，没有什么沟通，陈某在初中的时候就喜欢把自己一个人关在房间里。知道他最喜欢看电影，也很喜欢自己。“有一次，陈某到了我家，他对我奶奶说，想跟我交朋友，被我奶奶拒绝，当时他就发作了，蹲在那里，浑身颤抖，抱着头，非常痛苦。我躲到了亲戚家不敢回家。后来过了十几分钟他就好了，然后就自己回家了。还有一次回家，在汽车西站，他想给我听MP3，我婉拒了他，当时他又发作了。我在回家的路上或者上下学的楼梯上总是碰到陈某。有时候想方设法避免和陈某碰面，但是都像电影里一样总是邂逅。他总是希望我按照他的意思做，我不听他的，他就会发作。他人很好，我一开始看他可怜是想帮助他，后来因为知道他有抑郁症，所以我很怕他，又不敢直接拒绝他，见了他我就躲。他在校的时候是我的噩梦。”
4 观察情况
笔者观察到求助者面容姣好，穿着整洁干净，动作有些拘谨，但谈吐流畅。说话过程中和我目光接触良好。陈某主动陈述自己有抑郁症。有较强的求助动机，想改变目前的状况，但自觉无法摆脱。当时我正在准备成立全校性的心理协会，陈某知道后也很想加入。为了参加我们的面试，陈某宁愿饿着肚子。另外，他特别愿意帮助别人。开始的时候，我感觉到他各方面都很正常。就在两次咨询后，突然传来陈某在上课的时候又狂吃药片。当时班主任不在，学生就过来找我，我亲眼看到了陈某发作时的真实情况。陈某被送到医院洗胃，并在医院大发脾气，当时医生建议送到当地精神病院。
二、评估与诊断
评估：综合分析所获得的资料，根据陈某的叙述、笔者的观察、身体疾病历史、家族精神病历史以及典型心理与行为表现，排除了重性精神病。
诊断：陈某焦虑发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时伴有明显自主神经症状：心悸、呼吸困难，胸部压迫感，憋闷感，头晕头胀感，表现出强烈的恐惧、焦虑，并常伴有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作时意识清晰，事后能回忆。因难以忍受又无法解脱，而内心感到痛苦，严重影响其生活学习和社交等社会功能。发作频率高时一周两三次，低时一月或数月内数次。病程已达三年。在发作间歇期，除害怕再发作外，平时无明显症状。根据以上特点，本例临床诊断为惊恐发作(急性焦虑发作)。
鉴别诊断：首先与强迫症相鉴别。一开始笔者就排除了陈某强迫症的可能。陈某有过强迫行为和强迫理念，但这只能是一种强迫倾向，不能诊断为强迫症。
其次，与抑郁症相鉴别。惊恐发作是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性，会自伤或伤人。陈某的确有抑郁情绪，但不具备抑郁症的诊断标准。一开始我就观察到陈某焦虑情绪远远超过抑郁情绪，有较强的生存意愿和成功动机，睡眠和饮食都比较好，平时不发作时很正常，只是在情绪极度焦虑时才会莫名其妙地自伤，事后很后悔。排除了抑郁症。
再次，和恐怖症相鉴别。惊恐发作与恐怖症的区别要点如下：(1)恐怖症的焦虑恐惧是由确切的客观事物或情景所引起，尽管这种客体或情景不具有危险性，但病人只要看见或面对它们，就会发生恐惧；而焦虑症的惊恐发作并不是由客体或情景所引起，而是无缘无故地发生。(2)恐怖症病人对客体采取回避行动，脱离相应的客体就不发生恐惧，恐惧发作不具有自发性质，是有条件的，在面临害怕的客体情况下才发生。而惊恐发作病人不回避客体，发作与情景无关，不可预测。排除恐怖症。
三、咨询和治疗的具体情况
该个案的咨询方案也在不断的调整中形成。尤其到了第三次心理咨询的时候，我开始确定陈某为典型的惊恐发作，对咨询的重点和策略有了新的想法。根据评估与诊断，同陈某协商，确定具体目标与近期目标为：在日常生活中适当运用放松技术，以降, 百拇医药