空勤护理病历书写中存在的问题
护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是在疗养科开展整体护理、实行优质服务的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，其优劣不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度，同时也是评价疗养院科室的护理质量和管理水平的依据，据对我科自2005年书写的护理病历进行分析，就其存在的问题归纳如下。
1护理病历中存在的问题
1.1病历书写中的语言不规范比例书写中的语言包括：文字、句子、概念。有的语言逻辑性差，概念不够明确，标点符号不准确，不能熟练运用医学术语书写护理病历，常用医学诊断代替护理诊断。
1.2护理病历完成不及时不少病历存在着回顾性记录，缺乏时效性，如：执行医嘱后未记录护理记录单，休班时间护理记录单只粘贴位置，未填写内容等。
1.3同一疗养员医疗、护理记录不一致例如：在时间上，某些症状、体征的描述上存在不一致；药物剂量的记录有以“××片”代替医嘱的“×× mg”；达克宁霜的用药部位有差异。
1.4护理病历记录呈流水账式不能体现整体护理的特点，记录不够连贯，健康教育内容简单，千篇一律；同一天的护理记录单有雷同现象。
1.5护理记录不全面、不连贯遇到多个护理诊断时，只记录一个，或者开始记录多个护理诊断，以后只记录一个护理诊断；医嘱当天有记录，以后却无记录，未反映病情的动态变化。
1.6出院指导不具体，形式单一如：嘱疗养员出院后定期复查，未交待具体时间；继续食低脂饮食，未有明确的食物等。
2对策
2.1加强责任心和爱岗敬业的服务意识责任护士每天深入疗室，避免照抄医生病历和主观臆断，护理记录才能准确、真实。
2.2加强护理人员自身业务、能力素质的提高 一份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等许多相关科学的知识才能完成，护士本身要不断学习新理论和新技能，在实践中不断总结、摸索经验，才能提高自己书写护理病历的
水平。
2.3护理组要严格查对制度和交接班制度，各班交接要明确杜绝漏写、错写、只粘贴不写内容的做法。停止医嘱要有专项记录，以免执行后因系统不再显示，而出现未记录护理病历的情况发生。
2.4医护加强配合责任护士要经常和经治医生沟通，讨论疗养员病情及处置措施。临时医嘱、作废医嘱下达后要及时通知护士以避免因执行不及时，系统不再显示的情况。
(收稿日期：2007-09-26), 百拇医药(王 爽)
1护理病历中存在的问题
1.1病历书写中的语言不规范比例书写中的语言包括：文字、句子、概念。有的语言逻辑性差，概念不够明确，标点符号不准确，不能熟练运用医学术语书写护理病历，常用医学诊断代替护理诊断。
1.2护理病历完成不及时不少病历存在着回顾性记录，缺乏时效性，如：执行医嘱后未记录护理记录单，休班时间护理记录单只粘贴位置，未填写内容等。
1.3同一疗养员医疗、护理记录不一致例如：在时间上，某些症状、体征的描述上存在不一致；药物剂量的记录有以“××片”代替医嘱的“×× mg”；达克宁霜的用药部位有差异。
1.4护理病历记录呈流水账式不能体现整体护理的特点，记录不够连贯，健康教育内容简单，千篇一律；同一天的护理记录单有雷同现象。
1.5护理记录不全面、不连贯遇到多个护理诊断时，只记录一个，或者开始记录多个护理诊断，以后只记录一个护理诊断；医嘱当天有记录，以后却无记录，未反映病情的动态变化。
1.6出院指导不具体，形式单一如：嘱疗养员出院后定期复查，未交待具体时间；继续食低脂饮食，未有明确的食物等。
2对策
2.1加强责任心和爱岗敬业的服务意识责任护士每天深入疗室，避免照抄医生病历和主观臆断，护理记录才能准确、真实。
2.2加强护理人员自身业务、能力素质的提高 一份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等许多相关科学的知识才能完成，护士本身要不断学习新理论和新技能，在实践中不断总结、摸索经验，才能提高自己书写护理病历的
水平。
2.3护理组要严格查对制度和交接班制度，各班交接要明确杜绝漏写、错写、只粘贴不写内容的做法。停止医嘱要有专项记录，以免执行后因系统不再显示，而出现未记录护理病历的情况发生。
2.4医护加强配合责任护士要经常和经治医生沟通，讨论疗养员病情及处置措施。临时医嘱、作废医嘱下达后要及时通知护士以避免因执行不及时，系统不再显示的情况。
(收稿日期：2007-09-26), 百拇医药(王 爽)