华法林必须用、必须会用(三)
在应用华法林进行抗凝治疗时，还要注意到有很多因素会影响华法林的抗凝强度。这种影响包括两方面，或者增强华法林的抗凝作用，或者抑制华法林的抗凝作用，前者使得出血风险增加，后者使得血栓不能避免。本文讲讲具体有哪些影响因素。
药量
药量的多少受病人身高体重的影响。若要保持同样的抗凝强度，体重大的病人所需要的华法林维持剂量一般要比体重小的病人多。有些病人手术后，心脏功能改善，食欲增加，消耗减少，在手术后一两个月内开始体重逐渐增加，这时候一定要注意检查INR，调整由于体重增加而需要增加的华法林剂量。
体质差异
我们讲到，不同个体对华法林的敏感性不同。如白人和我们黄种人在华法林抗凝强度上就有较大的差异。目前阜外医院已经小范围地开展了病人有关基因型的检测，这将为事先筛选那些对华法林极度敏感和不敏感的病人提供非常大的帮助。
影响华法林抗凝效果的食物
大量进食富含维生素K的食物肯定会影响维生素K拮抗剂的华法林的药效。笔者没有列出那些富含维生素K的食物，因为在日常生活中，这些食物不可避免，每天都在食用。你的华法林维持剂量中已经包括了这些维生素K的剂量了。
问题的关键是要保持食物种类的恒定，不能这一段时间大量进食水果蔬菜，过一段又天天大鱼大肉。绿色蔬菜和一般水果人们每天都在食用，但是对于我们不经常食用的水果和蔬菜就要小心了。紫菜、人参、鳄梨(大量食用)会减弱华法林的抗凝效果。
临床工作中，我们最常遇到的不是因为食物出的问题，而是使用作为补品的含有维生素K 的复合维生素制剂(如善存、施尔康等)导致的问题。病人手术后，亲戚、朋友、家人们认为手术伤了身子，需要补补，馈赠的礼品或有意购买的补品中往往有这些东西。服用这些制剂后，病人的华法林用量很大，而停用后INR迅速上升至危险水平。另外，芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越橘(小红莓)、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。
影响华法林抗凝效果的药物
这类药物不少，机理也比较复杂。为了简单起见，我们把这些药物分成两类。
1.可以增强华法林抗凝作用的药物
其中最常见的是对乙酰氨基酚，包括百服宁、泰诺林等，是常用的减轻感冒症状的药物，很多感冒药中都含有此类成分。所以，服用华法林的病人，在感冒时应慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。
阿司匹林是心脏病人常用的药物，可以增强华法林的抗凝作用。如果阿司匹林与华法林同时服用，建议病人恒定阿司匹林的剂量，在同服开始时注意检测INR，直至其稳定。也有专家认为华法林联合阿司匹林进行治疗有可能增加出血危险，故不推荐二者联用。
广谱抗生素也可以增强华法林的抗凝作用。
常用的心血管药物中，地尔硫卓(合心爽)、乙胺碘呋酮(可达龙)和他汀类调脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑(大扶康)也可以增强华法林的抗凝作用。
2.可以减弱华法林抗凝作用的药物
这类药比较少，除了含有维生素K的制剂外，常用的有利巴韦林、利福平、消胆胺、卡马西平、巴比妥类和美沙拉嗪。
总之，服用其他药物前应该仔细阅读其说明书，如果需要，就应在用药过程中反复检测INR，避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。
中药对华法林作用的影响
相对于报道较多的化学药品，有关中药与华法林相互作用的报道和认识比较缺乏。这方面的研究目前很多，下面几种中药比较明确不能与华法林同用：丹参、人参、没药、猫爪草、金丝桃、绿茶以及含有乙醇的中成药如风湿骨痛药、国公酒等。
由于中药成分比较复杂，在目前缺乏明确资料的情况下，建议患者服用华法林的同时不要自行服用一些活血化瘀类中药。如果必须合用，应严密监测INR值，及时调整华法林的用量。另外，患者就医时必须提醒医生自己长期服用华法林或其他药品，以便医生在选用其他化学药或中药时避开容易发生相互作用的药物。
治疗中容易出问题的人群
65岁以上，特别是75岁以上的老年人凝血功能下降，血管脆性及通透性增加，有些还合并脑血管病变(如脑血管淀粉样变)。这样的病人很容易发生脑出血，抗凝治疗时一定要谨慎。如以色列前总理沙龙，患有脑血管病变同时抗凝过度，发生大量脑出血，虽经全力救治存活，但大脑失去正常功能。
另外，瓣膜替换的病人在术后抗凝治疗中，开始的两年，特别是开始的第一年容易发生抗凝治疗并发症，出现血栓或出血。病人开始自己检测抗凝治疗，经验不足，不能及时发现问题，调整华法林剂量。所以，手术后早期，病人一定要多化验，注意调整华法林剂量，没有把握时一定多咨询有抗凝治疗经验的医生。
哪些患者禁用华法林
有出血倾向者，如血友病、血小板减少性紫癜患者禁用华法林；有重度肝肾疾患、活动性消化道溃疡患者禁用华法林；有中枢神经系统疾病或将要进行眼科手术的患者禁用华法林；本品易通过胎盘屏障，导致胎儿畸形或中枢神经系统异常，增加流产及死胎，因此，妊娠期妇女禁用。
服用华法林时凝血功能会有所下降，因此患者日常生活中应尽量避免磕磕碰碰，更不要进行剧烈运动，以免导致皮肤甚至内脏出血。遇到特殊情况如反复发生腹泻或慢性腹泻时，应及时就医，在医生指导下调整华法林的用量。(编辑/吉梅)
链接：其他抗凝药物
1.阿司匹林
有华法林禁忌证或不愿服用华法林的房颤患者，以及血栓栓塞的低危人群，即年龄﹤65岁，无临床危险因素或器质性心脏病患者，可在医生指导下应用阿司匹林进行抗凝治疗。
2.氯吡格雷
是一种新型的抗凝药物，推荐在动脉粥样硬化患者的防治中应用以预防脑卒中、心肌梗死等急性缺血事件的发生。在需要服用阿司匹林而又具有禁忌证时可将氯吡格雷作为替代药物应用。
3.糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂
主要用于急性心肌梗死或急性冠脉综合征的患者，也可用于介入性心脏病领域。其抗凝效应较阿司匹林和氯吡格雷更为迅速而强劲，因此可能有益于预防房颤血栓栓塞。但是目前研制出的口服制剂临床效果欠佳。
4. 吲哚布芬、潘生丁
吲哚布芬和潘生丁预防房颤血栓栓塞的作用还需大规模实验加以证实。对不适宜用华法林抗凝的患者，吲哚布芬有一定的预防作用。
5.肝素
指南推荐，房颤高危患者在治疗过程中需终止口服抗凝剂如华法林一星期以上时，可静脉内或皮下注射给予未分级肝素或低分子量肝素进行替代治疗。
此外还有最近几年研究比较多的水蛭素等抗凝药物，但其应用效果尚需大规模临床病例验证。, 百拇医药(董超)
药量
药量的多少受病人身高体重的影响。若要保持同样的抗凝强度，体重大的病人所需要的华法林维持剂量一般要比体重小的病人多。有些病人手术后，心脏功能改善，食欲增加，消耗减少，在手术后一两个月内开始体重逐渐增加，这时候一定要注意检查INR，调整由于体重增加而需要增加的华法林剂量。
体质差异
我们讲到，不同个体对华法林的敏感性不同。如白人和我们黄种人在华法林抗凝强度上就有较大的差异。目前阜外医院已经小范围地开展了病人有关基因型的检测，这将为事先筛选那些对华法林极度敏感和不敏感的病人提供非常大的帮助。
影响华法林抗凝效果的食物
大量进食富含维生素K的食物肯定会影响维生素K拮抗剂的华法林的药效。笔者没有列出那些富含维生素K的食物，因为在日常生活中，这些食物不可避免，每天都在食用。你的华法林维持剂量中已经包括了这些维生素K的剂量了。
问题的关键是要保持食物种类的恒定，不能这一段时间大量进食水果蔬菜，过一段又天天大鱼大肉。绿色蔬菜和一般水果人们每天都在食用，但是对于我们不经常食用的水果和蔬菜就要小心了。紫菜、人参、鳄梨(大量食用)会减弱华法林的抗凝效果。
临床工作中，我们最常遇到的不是因为食物出的问题，而是使用作为补品的含有维生素K 的复合维生素制剂(如善存、施尔康等)导致的问题。病人手术后，亲戚、朋友、家人们认为手术伤了身子，需要补补，馈赠的礼品或有意购买的补品中往往有这些东西。服用这些制剂后，病人的华法林用量很大，而停用后INR迅速上升至危险水平。另外，芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越橘(小红莓)、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。
影响华法林抗凝效果的药物
这类药物不少，机理也比较复杂。为了简单起见，我们把这些药物分成两类。
1.可以增强华法林抗凝作用的药物
其中最常见的是对乙酰氨基酚，包括百服宁、泰诺林等，是常用的减轻感冒症状的药物，很多感冒药中都含有此类成分。所以，服用华法林的病人，在感冒时应慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。
阿司匹林是心脏病人常用的药物，可以增强华法林的抗凝作用。如果阿司匹林与华法林同时服用，建议病人恒定阿司匹林的剂量，在同服开始时注意检测INR，直至其稳定。也有专家认为华法林联合阿司匹林进行治疗有可能增加出血危险，故不推荐二者联用。
广谱抗生素也可以增强华法林的抗凝作用。
常用的心血管药物中，地尔硫卓(合心爽)、乙胺碘呋酮(可达龙)和他汀类调脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑(大扶康)也可以增强华法林的抗凝作用。
2.可以减弱华法林抗凝作用的药物
这类药比较少，除了含有维生素K的制剂外，常用的有利巴韦林、利福平、消胆胺、卡马西平、巴比妥类和美沙拉嗪。
总之，服用其他药物前应该仔细阅读其说明书，如果需要，就应在用药过程中反复检测INR，避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。
中药对华法林作用的影响
相对于报道较多的化学药品，有关中药与华法林相互作用的报道和认识比较缺乏。这方面的研究目前很多，下面几种中药比较明确不能与华法林同用：丹参、人参、没药、猫爪草、金丝桃、绿茶以及含有乙醇的中成药如风湿骨痛药、国公酒等。
由于中药成分比较复杂，在目前缺乏明确资料的情况下，建议患者服用华法林的同时不要自行服用一些活血化瘀类中药。如果必须合用，应严密监测INR值，及时调整华法林的用量。另外，患者就医时必须提醒医生自己长期服用华法林或其他药品，以便医生在选用其他化学药或中药时避开容易发生相互作用的药物。
治疗中容易出问题的人群
65岁以上，特别是75岁以上的老年人凝血功能下降，血管脆性及通透性增加，有些还合并脑血管病变(如脑血管淀粉样变)。这样的病人很容易发生脑出血，抗凝治疗时一定要谨慎。如以色列前总理沙龙，患有脑血管病变同时抗凝过度，发生大量脑出血，虽经全力救治存活，但大脑失去正常功能。
另外，瓣膜替换的病人在术后抗凝治疗中，开始的两年，特别是开始的第一年容易发生抗凝治疗并发症，出现血栓或出血。病人开始自己检测抗凝治疗，经验不足，不能及时发现问题，调整华法林剂量。所以，手术后早期，病人一定要多化验，注意调整华法林剂量，没有把握时一定多咨询有抗凝治疗经验的医生。
哪些患者禁用华法林
有出血倾向者，如血友病、血小板减少性紫癜患者禁用华法林；有重度肝肾疾患、活动性消化道溃疡患者禁用华法林；有中枢神经系统疾病或将要进行眼科手术的患者禁用华法林；本品易通过胎盘屏障，导致胎儿畸形或中枢神经系统异常，增加流产及死胎，因此，妊娠期妇女禁用。
服用华法林时凝血功能会有所下降，因此患者日常生活中应尽量避免磕磕碰碰，更不要进行剧烈运动，以免导致皮肤甚至内脏出血。遇到特殊情况如反复发生腹泻或慢性腹泻时，应及时就医，在医生指导下调整华法林的用量。(编辑/吉梅)
链接：其他抗凝药物
1.阿司匹林
有华法林禁忌证或不愿服用华法林的房颤患者，以及血栓栓塞的低危人群，即年龄﹤65岁，无临床危险因素或器质性心脏病患者，可在医生指导下应用阿司匹林进行抗凝治疗。
2.氯吡格雷
是一种新型的抗凝药物，推荐在动脉粥样硬化患者的防治中应用以预防脑卒中、心肌梗死等急性缺血事件的发生。在需要服用阿司匹林而又具有禁忌证时可将氯吡格雷作为替代药物应用。
3.糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂
主要用于急性心肌梗死或急性冠脉综合征的患者，也可用于介入性心脏病领域。其抗凝效应较阿司匹林和氯吡格雷更为迅速而强劲，因此可能有益于预防房颤血栓栓塞。但是目前研制出的口服制剂临床效果欠佳。
4. 吲哚布芬、潘生丁
吲哚布芬和潘生丁预防房颤血栓栓塞的作用还需大规模实验加以证实。对不适宜用华法林抗凝的患者，吲哚布芬有一定的预防作用。
5.肝素
指南推荐，房颤高危患者在治疗过程中需终止口服抗凝剂如华法林一星期以上时，可静脉内或皮下注射给予未分级肝素或低分子量肝素进行替代治疗。
此外还有最近几年研究比较多的水蛭素等抗凝药物，但其应用效果尚需大规模临床病例验证。, 百拇医药(董超)