对大型临床试验的反思(2)
所以，我们对大型研究的结果应以挑剔的眼光审慎评估，去粗取精、去伪存真才是真正科学的态度。我们原来强调标准化治疗，强调强化降糖治疗，纠正了血糖长期居高不下而漫不经心的倾向，是降血糖治疗的重大进步。但是千篇一律，不分年龄，不看伴随疾病地对全体糖尿病患者用同一个降糖标准也不是科学的态度。对老年人群过于严苛的血糖控制显著增加低血糖和体重，以至增加了死亡率的严酷事实提醒我们，是该到修正“千人一面”达标策略的时候了，那就是要强调个体化治疗。
现在，越来越多的指南将HbA1c由原来的6.5%调整到了7.0%。同时，新指南开始关注降糖治疗安全性方面的问题，如低血糖的问题、体重的问题、高龄的问题、肝肾功能的问题等等。2012年ADA/EDSA共同发布的指南强调，选择药物的时候要看疗效怎样，不良反应怎样，患者的意愿怎样，“以患者为中心”拟定治疗方案的呼声越来越高。这些对医生观念的改变和冲击极大。以前的指南都是强调第一步要用什么，第二步要用什么；现在的指南更重视医生自己的经验，并听听病人的看法。医生的自主权比以前大得多得多。我们提倡个体化治疗，实际上，只有当医生有自主权的时候，我们才能谈得上个体化治疗，而不是千篇一律按指南办事。不久前我到香港参加一个会议，专家提到降糖治疗的ABCD策略。A：AGE，即年龄，看患者是年轻人还是老年人；B：BMI，即体质指数，同样用预混胰岛素，肥胖的人可能需要大剂量，消瘦的患者可能低剂量就行；C：Complications，即并发症；D：DiseaseDuration，患糖尿病短期还是长期。我又加了一个O：Occupation，即职业，比如，音乐家和从事高危工作体力的劳动者的低血糖后果是不同的，相比之下，后者可能会更加严重。
个体化治疗必然要求同时考虑患者的年龄、体重、病程、病情、职业等多个方面因素。另外糖尿病患者很多有肝肾功能的问题，而很多药需要经过肝肾代谢。一旦有肝肾功能问题，我们就应考虑要停用哪个药，或要调整哪个药的剂量，以免药物蓄积，加重低血糖风险或药物交互作用的风险。
总体来说，2012年一个重大的改变是：尊重证据，尊重医生的经验，尊重患者的意愿。当患者的个体情况符合指南，我们就运用指南；如果不符合指南，就要允许暂时离开指南。
个人认为，“关注个体化治疗，在合适的时间把合适的药给合适的患者，得到一个合适的结果”，是每个临床医生都应该时刻牢记在心的。■
(编辑/吉梅), http://www.100md.com(李光伟)
现在，越来越多的指南将HbA1c由原来的6.5%调整到了7.0%。同时，新指南开始关注降糖治疗安全性方面的问题，如低血糖的问题、体重的问题、高龄的问题、肝肾功能的问题等等。2012年ADA/EDSA共同发布的指南强调，选择药物的时候要看疗效怎样，不良反应怎样，患者的意愿怎样，“以患者为中心”拟定治疗方案的呼声越来越高。这些对医生观念的改变和冲击极大。以前的指南都是强调第一步要用什么，第二步要用什么；现在的指南更重视医生自己的经验，并听听病人的看法。医生的自主权比以前大得多得多。我们提倡个体化治疗，实际上，只有当医生有自主权的时候，我们才能谈得上个体化治疗，而不是千篇一律按指南办事。不久前我到香港参加一个会议，专家提到降糖治疗的ABCD策略。A：AGE，即年龄，看患者是年轻人还是老年人；B：BMI，即体质指数，同样用预混胰岛素，肥胖的人可能需要大剂量，消瘦的患者可能低剂量就行；C：Complications，即并发症；D：DiseaseDuration，患糖尿病短期还是长期。我又加了一个O：Occupation，即职业，比如，音乐家和从事高危工作体力的劳动者的低血糖后果是不同的，相比之下，后者可能会更加严重。
个体化治疗必然要求同时考虑患者的年龄、体重、病程、病情、职业等多个方面因素。另外糖尿病患者很多有肝肾功能的问题，而很多药需要经过肝肾代谢。一旦有肝肾功能问题，我们就应考虑要停用哪个药，或要调整哪个药的剂量，以免药物蓄积，加重低血糖风险或药物交互作用的风险。
总体来说，2012年一个重大的改变是：尊重证据，尊重医生的经验，尊重患者的意愿。当患者的个体情况符合指南，我们就运用指南；如果不符合指南，就要允许暂时离开指南。
个人认为，“关注个体化治疗，在合适的时间把合适的药给合适的患者，得到一个合适的结果”，是每个临床医生都应该时刻牢记在心的。■
(编辑/吉梅), http://www.100md.com(李光伟)