硬通道\软通道微创技术综合应用治疗脑出血5例临床疗效观察
【摘要】 目的:探讨硬通道、软通道两种微创技术综合应用治疗脑出血的经验、体会。方法:对51例自发性脑出血,根据病情的需要及血肿的不同类型选择或联合应用硬通道——颅内血肿微创清除术及软通道——定向置管颅内血肿吸引术治疗。结果:51例患者出院45例,基本痊愈10例,显著进步15例,进步13例,无变化5例,死亡7例,院外3个月内死亡1例,病死率:15.4%。对42例随访1～10个月,按日常生活量表,ADL1 12例(28.6%),ADL2 11例(26.2%),ADL3 13例(30.6%),ADL43例(7.1%),ADL53例(7.1%)。结论:充分利用硬通道、软通道技术的各自独特优势,合理选择适用病例,必要时联合应用,发挥其综合优势,可取得更满意的疗效。
关键词:硬通道;软通道;微创技术;脑出血;血肿穿刺
中图分类号:R743 文献标识码:B 文献编号:1671-4954(2010)07-487-03
, http://www.100md.com
doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.07.015
我科于2007年4月至2008年2月开始应用微创血肿穿刺引流技术作为治疗脑出血(小脑出血除外)主要方法,取代了以往多采用的小骨窗及骨窗开颅血肿清除手术,并根据病情需要及血肿不同类型,选择或联合应用硬通道、软通道两种微创技术共治疗自发性脑出血51例,疗效满意。现报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料
本组男34例,女18例,男:女=1.9:1。年龄38～91(平均64.8±6)岁。既往有高血压病史37例,病后高血压48例。手术前意识状态临床分级[1]:Ⅰ级2例;Ⅱ级5例;Ⅲ级18例,Ⅳ级20例,V级6例;GCS评分:13～15分7例,9～11分20例,3～8分25例,平均7.9分。
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1.2头部CT扫描及血肿分型
所有病人均行头部CT扫描检查,血肿量(不包括脑室、池内积血)以多田氏方程估算。(1)壳核出血30例(30～49ml6例,50～79ml13例,80～99ml7例,≥100ml3例);
(2)丘脑出血11例(5～14ml4例,15～24ml5例,≥25ml2例);
(3)皮层下出血4例(30～49ml1例,50～79ml3例);
(4)皮层下出血+壳核出血2例(50～79ml2例);
(5)脑干出血1例(8ml);
(6)原发性脑室出血4例,丘脑、壳核、皮层下、脑干1例。出血继发性脑室出血38例。
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1.3手术方法及选择
(1)硬通道——颅内血肿微创清除术:采用局部浸润麻醉,根据头部CT扫描确定血肿中心为靶点,以血肿距离皮层最近部位(避开重要功能区及大血管、额窦等重要结构)为穿刺点,选择不同长度型号穿刺针(北京万特福科技有限公司生产的“万特福”牌“YL_1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针”3.0mm、5.0mm、5.5mm三种型号)。接电钻直接锥颅进入血肿腔,建立硬通道抽吸出血肿的1/3～1/2,必要时应用血肿粉碎器协助排除血肿,后接引流器,分次行尿激酶注入逐步清除残留血肿。对于大量脑出血及不规则型、分叶型、血肿形态为纵长轴/横短轴>3的脑出血,结合CT扫描图象,选多个靶点采用双针法及多针法治疗[2]。应用此项技术治疗壳核出血26例,皮层下出血4例,壳核+皮层下出血2例。
(2)软通道——定向置管颅内血肿吸引术:采用局部浸润麻醉,根据头部CT扫描图象选取最大层面,手锥锥颅,经穿刺点,穿刺方向对准血肿中心将引流管(我院均应用山东福瑞达医疗器械有限公司生产的“凯思特”牌“一次性使用体外引流器”的8号、10号两种型号引流管)置于血肿腔的远端,离血肿壁0.5～1.0cm建立引流的软通道,引出血肿的液态成分后接引流器,分次行尿激酶注入逐步清除残留血肿[3,4]。应用此法治疗丘脑出血11例,采用一侧或双侧额部“侧脑室常规穿刺点”[5]应用此项技术治疗原发性脑室出血5例,继发性脑室出血24例,壳核出血4例(出血量<50ml,血肿距皮层距离>2cm)。
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(3)硬通道、软通道技术联合应用治疗壳核出血、皮层下出血并继发性脑室出血17例,采用硬通道——颅内血肿微创清除术治疗壳核、皮层下出血,同时应用软通道——定向置管颅内血肿吸引术治疗继发性脑室出血。
2结果
患者血肿基本清除(80%以上)的时间24h～5d,引流管、引流器放置48h～7d。本组患者出院45例,基本痊愈10例,显著进步15例,进步13例,无变化5例。死亡7例,院外3个月内死亡1例,病死率15.4%。门诊或家庭随访:42例随访时间1～10个月,按日常生活活动量表(ADL)Barthel描数(BI)记分:ADL1 12例(28.6%),ADL2 11例(26.2%),ADL3 12例(30.6%),ADL4 3例(7.1%),ADL5 3例(7.1%),失访3例。
3讨论
近年来采用微创技术治疗脑出血由于手术创伤小,手术时间短,操作简便、易行,手术适应征范围广,医疗资源消耗少,治疗费用低且疗效较确切,更易被广大患者及家属接受,而得到广泛应用。
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目前临床上最多采用的两种方法:硬通道——颅内血肿微创清除术。软通道——定向置管颅内血肿吸引术。本文作者在临床操作中认真评价两种方法各自的优势及不足,并进行灵活选择,综合应用取得满意效果,有如下体会:
(1)硬通道——颅内血肿微创清除术:优点:能快速清除较大量血肿,缓解颅高压,缘于①硬通道密闭性好,负压抽吸时管腔无塌陷,对血肿的抽吸力强。②钢制薄壁穿刺针管前端锐利,呈“梅花状”结构对固态、半固态血肿有一定的切割作用。③血肿粉碎器有一定加速血肿液化排出作用。因此采用硬通道技术一次性可清除血肿总量的1/3～1/2,减压效果明显,即使大量血肿甚至发生脑疝及分叶状、不规则形状血肿而采用双针法或多针法均能取得很好疗效。缺点:①灵活性较差,一旦进针后不能调整和改变方向。②部分病例残留血肿的引流效果不理想,因穿刺针不能改变形状和方向,残留血肿偏离穿刺针而引流不充分,必要时需另行穿刺治疗。③相对于软通道对脑组织的损伤较大。
(2)软通道——定向置管颅内血肿吸引术:优点:①“一次性使用体外引流器”的颅内引流管为优质硅胶材料制成,其前端为带多个侧孔的盲端,进管时对脑组织及神经纤维起分离作用,引流管质地柔软,对脑的损伤性更小。②使用灵活性好。③引流管有良好的变形性,不随血肿腔的缩小和变形影响引流效果。缺点:由于密闭性差,管腔易塌陷,只能清除血肿液态成分,不能抽出固态或半固态成分,一次性清除血肿量较少,不利于迅速降低颅内压。
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根据病情及不同血肿类型更加合理选择手术方法:硬通道——颅内血肿微创清除术更适用于意识障碍较差,颅高压症状明显,充分发挥其一次性清除血肿量较大,快速解决颅内占位效应,缓解颅高压的优势,有效提高手术成活率。更适用于血肿量较大,部位相对表浅的缓解颅高压的壳核及皮层下出血。软通道——定向置管颅内血肿吸引术更适用于血肿量较小,占位效应不明显,部位深在的出血,通过分次尿激酶注入,逐步清除血肿达到治疗目的。充分发挥其引流充分,创伤更小,远期疗效更佳的优点。更适用于丘脑出血,脑室内出血,血肿量<50ml,血肿距离皮层>2cm的壳核出血的治疗。沿血肿长轴方向置入引流管,靠近血肿后壁,使血肿引流更充分,血肿清除时间更短,疗效更理想。
必要时采用硬通道、软通道技术联合应用取得更好效果,对于较大量的壳核、皮层下出血破入脑室,引起脑室铸型和脑脊液循环障碍的病例,采用硬通道技术清除血肿,解决颅内占位,同时采用一侧或双侧的脑室的软通道——定向置管引流术解决脑脊液循环梗阻,两种微创技术联合应用,充分发挥其综合优势,可取得更满意的疗效。
, 百拇医药
硬通道、软通道微创技术亦可应用于小脑出血治疗,但因血肿量多偏小,部位深在,角度特殊,准确定位较困难,且血肿多距离脑干、静脉窦较近,穿刺危险性较大并难以有效解除脑脊液循环梗阻,需术前行脑室穿刺引流,因而未得神经外科专业学者普遍认同[5]。采用枕下骨窗、小骨窗开颅血肿清除术治疗能快速清除血肿,解除脑干受压,同时多数情况下可有效解除脑脊液循环梗阻,疗效满意,患者多预后良好,本文作用更倾向于采用此种方法。
急性脑干出血手术疗效多不理想,通常较少考虑直接手术(清除血肿)[6],本组收治脑干出血(8ml)1例,并发三、四脑室出血。术前已深度昏迷(GCS4分),采用软通道——右侧脑室定向置管引流术治疗,术后进入ICU病房,行气管切开术并采用亚低温治疗[7],患者于术后72小时内死亡。
【参考文献】
[1]郭玉璞,王文志,李允德,编著.中国脑血管病治疗专家文集[M].沈阳:沈阳出版社,1995,232-234.
, 百拇医药
[2]贾宝祥,李志和,张清忠,等.颅内血肿微创清除技术临床应用培训教材[M].北京:颅内血肿微创清除技术全国研究与推广协作组.2003,21-26.
[3]刘振川,王大明,翟乐乐,等.高血压性壳核出血微创治疗的临床研究[J].中国脑血管病杂志,2004,1:501.
[4]刘振川,赵任欣,程宗平,等.微创液化引流术治疗丘脑出血[J].中国脑血管病杂志,2005,2:82.
[5]王忠诚主编.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社.2005,172:866.
[6]纠智松,彭玉平综述.脑内血肿手术治疗进展[J].国际神经病学神经外科学杂志,2008,35(1):50-51.
[7]江基尧,朱诚,罗其中主编.颅脑创伤救治指南(修订版)[M].上海:第二军医大学出版社,2003,102, 百拇医药
关键词:硬通道;软通道;微创技术;脑出血;血肿穿刺
中图分类号:R743 文献标识码:B 文献编号:1671-4954(2010)07-487-03
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doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.07.015
我科于2007年4月至2008年2月开始应用微创血肿穿刺引流技术作为治疗脑出血(小脑出血除外)主要方法,取代了以往多采用的小骨窗及骨窗开颅血肿清除手术,并根据病情需要及血肿不同类型,选择或联合应用硬通道、软通道两种微创技术共治疗自发性脑出血51例,疗效满意。现报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料
本组男34例,女18例,男:女=1.9:1。年龄38～91(平均64.8±6)岁。既往有高血压病史37例,病后高血压48例。手术前意识状态临床分级[1]:Ⅰ级2例;Ⅱ级5例;Ⅲ级18例,Ⅳ级20例,V级6例;GCS评分:13～15分7例,9～11分20例,3～8分25例,平均7.9分。
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1.2头部CT扫描及血肿分型
所有病人均行头部CT扫描检查,血肿量(不包括脑室、池内积血)以多田氏方程估算。(1)壳核出血30例(30～49ml6例,50～79ml13例,80～99ml7例,≥100ml3例);
(2)丘脑出血11例(5～14ml4例,15～24ml5例,≥25ml2例);
(3)皮层下出血4例(30～49ml1例,50～79ml3例);
(4)皮层下出血+壳核出血2例(50～79ml2例);
(5)脑干出血1例(8ml);
(6)原发性脑室出血4例,丘脑、壳核、皮层下、脑干1例。出血继发性脑室出血38例。
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1.3手术方法及选择
(1)硬通道——颅内血肿微创清除术:采用局部浸润麻醉,根据头部CT扫描确定血肿中心为靶点,以血肿距离皮层最近部位(避开重要功能区及大血管、额窦等重要结构)为穿刺点,选择不同长度型号穿刺针(北京万特福科技有限公司生产的“万特福”牌“YL_1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针”3.0mm、5.0mm、5.5mm三种型号)。接电钻直接锥颅进入血肿腔,建立硬通道抽吸出血肿的1/3～1/2,必要时应用血肿粉碎器协助排除血肿,后接引流器,分次行尿激酶注入逐步清除残留血肿。对于大量脑出血及不规则型、分叶型、血肿形态为纵长轴/横短轴>3的脑出血,结合CT扫描图象,选多个靶点采用双针法及多针法治疗[2]。应用此项技术治疗壳核出血26例,皮层下出血4例,壳核+皮层下出血2例。
(2)软通道——定向置管颅内血肿吸引术:采用局部浸润麻醉,根据头部CT扫描图象选取最大层面,手锥锥颅,经穿刺点,穿刺方向对准血肿中心将引流管(我院均应用山东福瑞达医疗器械有限公司生产的“凯思特”牌“一次性使用体外引流器”的8号、10号两种型号引流管)置于血肿腔的远端,离血肿壁0.5～1.0cm建立引流的软通道,引出血肿的液态成分后接引流器,分次行尿激酶注入逐步清除残留血肿[3,4]。应用此法治疗丘脑出血11例,采用一侧或双侧额部“侧脑室常规穿刺点”[5]应用此项技术治疗原发性脑室出血5例,继发性脑室出血24例,壳核出血4例(出血量<50ml,血肿距皮层距离>2cm)。
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(3)硬通道、软通道技术联合应用治疗壳核出血、皮层下出血并继发性脑室出血17例,采用硬通道——颅内血肿微创清除术治疗壳核、皮层下出血,同时应用软通道——定向置管颅内血肿吸引术治疗继发性脑室出血。
2结果
患者血肿基本清除(80%以上)的时间24h～5d,引流管、引流器放置48h～7d。本组患者出院45例,基本痊愈10例,显著进步15例,进步13例,无变化5例。死亡7例,院外3个月内死亡1例,病死率15.4%。门诊或家庭随访:42例随访时间1～10个月,按日常生活活动量表(ADL)Barthel描数(BI)记分:ADL1 12例(28.6%),ADL2 11例(26.2%),ADL3 12例(30.6%),ADL4 3例(7.1%),ADL5 3例(7.1%),失访3例。
3讨论
近年来采用微创技术治疗脑出血由于手术创伤小,手术时间短,操作简便、易行,手术适应征范围广,医疗资源消耗少,治疗费用低且疗效较确切,更易被广大患者及家属接受,而得到广泛应用。
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目前临床上最多采用的两种方法:硬通道——颅内血肿微创清除术。软通道——定向置管颅内血肿吸引术。本文作者在临床操作中认真评价两种方法各自的优势及不足,并进行灵活选择,综合应用取得满意效果,有如下体会:
(1)硬通道——颅内血肿微创清除术:优点:能快速清除较大量血肿,缓解颅高压,缘于①硬通道密闭性好,负压抽吸时管腔无塌陷,对血肿的抽吸力强。②钢制薄壁穿刺针管前端锐利,呈“梅花状”结构对固态、半固态血肿有一定的切割作用。③血肿粉碎器有一定加速血肿液化排出作用。因此采用硬通道技术一次性可清除血肿总量的1/3～1/2,减压效果明显,即使大量血肿甚至发生脑疝及分叶状、不规则形状血肿而采用双针法或多针法均能取得很好疗效。缺点:①灵活性较差,一旦进针后不能调整和改变方向。②部分病例残留血肿的引流效果不理想,因穿刺针不能改变形状和方向,残留血肿偏离穿刺针而引流不充分,必要时需另行穿刺治疗。③相对于软通道对脑组织的损伤较大。
(2)软通道——定向置管颅内血肿吸引术:优点:①“一次性使用体外引流器”的颅内引流管为优质硅胶材料制成,其前端为带多个侧孔的盲端,进管时对脑组织及神经纤维起分离作用,引流管质地柔软,对脑的损伤性更小。②使用灵活性好。③引流管有良好的变形性,不随血肿腔的缩小和变形影响引流效果。缺点:由于密闭性差,管腔易塌陷,只能清除血肿液态成分,不能抽出固态或半固态成分,一次性清除血肿量较少,不利于迅速降低颅内压。
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根据病情及不同血肿类型更加合理选择手术方法:硬通道——颅内血肿微创清除术更适用于意识障碍较差,颅高压症状明显,充分发挥其一次性清除血肿量较大,快速解决颅内占位效应,缓解颅高压的优势,有效提高手术成活率。更适用于血肿量较大,部位相对表浅的缓解颅高压的壳核及皮层下出血。软通道——定向置管颅内血肿吸引术更适用于血肿量较小,占位效应不明显,部位深在的出血,通过分次尿激酶注入,逐步清除血肿达到治疗目的。充分发挥其引流充分,创伤更小,远期疗效更佳的优点。更适用于丘脑出血,脑室内出血,血肿量<50ml,血肿距离皮层>2cm的壳核出血的治疗。沿血肿长轴方向置入引流管,靠近血肿后壁,使血肿引流更充分,血肿清除时间更短,疗效更理想。
必要时采用硬通道、软通道技术联合应用取得更好效果,对于较大量的壳核、皮层下出血破入脑室,引起脑室铸型和脑脊液循环障碍的病例,采用硬通道技术清除血肿,解决颅内占位,同时采用一侧或双侧的脑室的软通道——定向置管引流术解决脑脊液循环梗阻,两种微创技术联合应用,充分发挥其综合优势,可取得更满意的疗效。
, 百拇医药
硬通道、软通道微创技术亦可应用于小脑出血治疗,但因血肿量多偏小,部位深在,角度特殊,准确定位较困难,且血肿多距离脑干、静脉窦较近,穿刺危险性较大并难以有效解除脑脊液循环梗阻,需术前行脑室穿刺引流,因而未得神经外科专业学者普遍认同[5]。采用枕下骨窗、小骨窗开颅血肿清除术治疗能快速清除血肿,解除脑干受压,同时多数情况下可有效解除脑脊液循环梗阻,疗效满意,患者多预后良好,本文作用更倾向于采用此种方法。
急性脑干出血手术疗效多不理想,通常较少考虑直接手术(清除血肿)[6],本组收治脑干出血(8ml)1例,并发三、四脑室出血。术前已深度昏迷(GCS4分),采用软通道——右侧脑室定向置管引流术治疗,术后进入ICU病房,行气管切开术并采用亚低温治疗[7],患者于术后72小时内死亡。
【参考文献】
[1]郭玉璞,王文志,李允德,编著.中国脑血管病治疗专家文集[M].沈阳:沈阳出版社,1995,232-234.
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