浅谈我院病案质量管理存在的问题及对策(1)
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【摘 要】 目的 提高病历的书写质量，提高医务人员对病案质量的重视，强化病案质量持续改进是保证医护人员，以及患者的合法权利不受侵犯的关键。通过对病案记录的及时性、完整性、准确性等方面进行监控，维护法律的尊严，提高病案的使用价值。规范三级医师查房制度，提高了医疗质量，约束医务人员的行为，做到依法行医，履行医务人员的职责。以提高医疗质量、服务质量，保障患者的医疗安全。
【关键词】 病案质量 质量控制 持续改进
【中图分类号】 R194 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160(2014)07-0379-02
病案质量管理是医疗质量管理的基础，是保障医疗质量和医疗安全的重要工作。病历书写质量直接反映医院的医疗质量和管理水平，每份病历的内涵将汇集成医院管理质量的重要信息。它直接体现医务人员的工作质量和专业技术水平。也能反映医院整体医疗护理质量和服务水平，是医院科学管理的一项重要内容。
随着医疗纠纷的种类和数量呈明显上升趋势，病案作为处理医疗纠纷和医疗事故的法律依据，强化病案质量持续改进是保证医护人员，以及患者的合法权利不受侵犯的关键[1]。通过对病案记录的及时性、完整性、准确性等方面进行监控，维护法律的尊严，提高病案的使用价值。规范三级医师查房制度，提高了医疗质量，约束医务人员的行为，做到依法行医，履行义务人员的职责。以提高医疗质量、服务质量，保障患者的医疗安全。
为了强化我院病案质量持续改进，现随机抽查我院近两年的《住院病案(终末)书写质量检查表》对病案质量存在的问题进行汇总。
1 资料来源与方法
随机抽取我院2013年-2014年期间出院病历，共计180份。参照2010年卫生部施行的《病历书写基本规范》为标准，以《住院病案(终末)书写质量检查表》为依据逐份逐项进行检查，汇总每份病案存在的问题，以文字形式记录下来，对书写缺陷进行回顾性分析。
2 结果
调查的180份出院病案，甲级病案178份占98.9%，乙级病案2份占1.1%，无丙级病案，共96份病历100分占38.3%，84份病历存在缺陷占46.7% ......
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