DSA引导下对畸形血管的PICC置管成功体会
【摘 要】 目的 通过DSA使PICC异位轻易调整。方法 DSA下置管。 结果 调整异位成功。结论 数字减影血管造影简称DSA，其特点是图像清晰，分辨率高，对观察血管病变，血管狭窄的定位测量，提供了真实的立体图像和必备条件，且调整过程清晰明了和省时，为PICC异位调整提供了可靠方法。
【关键词】 DSA 畸形血管 PICC
【中图分类号】 R543.6 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160(2014)08-0255-01
PICC(peripherally inserted central catheter)是指经外周静脉穿刺置管使导管头端位于上腔静脉的一种置管技术。临床上广泛应用于化疗患者，长期静脉输液患者，反复输入血制品或需要静脉脉高营养治疗等患者， 但置管过程中容易出现的一个问题就是导管头端异位，其发生率高达34.2﹪[1]。所谓的导管头端异位是指穿刺成功后X线检查 PICC头端在上腔静脉以外的位置；或者是在留管期间导管头端移行至上腔静脉以外的位置。头端异位的常规处理方法是经X线摄片后在床边重新送管，而后再行X线检查，往往反复多次调整且有失败的可能。并且容易并发机械性静脉炎。数字减影血管造影(Digital subtraction angiography)简称DSA，把不需要的组织影像删除掉，只保留血管影像，其特点是图像清晰，分辨率高，对观察血管病变，血管狭窄的定位测量，提供了真实的立体图像和必备条件，且调整过程清晰明了和省时。我院PICC门诊于2014年8月29日首次尝试在DSA的引导下调整PICC头端异位取得成功。减轻了患者痛苦，保证了化疗的顺利完成。现将操作和护理方法介绍如下。
1 临床资料
1.1 病例简介
患者，女，32岁，已婚，育有一子。患者四月前在省立医院诊断为右乳癌，行新辅助化疗六次，后至上海复旦大学肿瘤医院会诊，更改化疗方案为(TP)，拟右乳癌入住我院继续行第七次新辅助化疗，本次病程中患者神志清，精神可，饮食可，二便正常，体重无明显减轻，无明显不适主诉，体格检查正常。专科情况：双乳基本对称，右乳上象限可触及一越2.0cm*2.5cm大小质韧肿块，边界不清，无触痛，活动性差，无乳头溢液，双腋下及双锁骨上下未及肿大淋巴结。初步诊断：1.恶性肿瘤维持性化学治疗2.乳腺恶性肿瘤。患者要求置管化疗。
1.2 操作方法
选取美国巴德公司生产的4.0F经外周穿刺中心静脉导管一套； 4.5F改良型外周中心静脉套管穿刺套件1套，美国巴德视锐5超声导引系统；导针器套件一套。首先调整患者体位，平卧位穿刺侧手臂外展与躯体成90度。上臂扎止血带超声扫查选择最佳穿刺血管及穿刺部位。因患者右侧乳癌故选左臂贵要静脉作为外周穿刺的静脉。测量长度及臂围，严格消毒铺巾等；无菌范围要大。准备超声装置，选择合适的导针器，超声引导下先将穿刺针穿入表下，注意进针方向与探头保持在同一平面，固定探头的手要稳定不动，防止图像移动。当超声声像图上同时显示针尖与目标浅静脉血管时，再继续进针注意进针动作要慢，动态追踪穿刺针路径，力求一次穿刺成功。穿刺成功后，送管约至35cm时遇到阻力，B超示探测示左锁骨下静脉可见导管，改变体位和多次用20ml生理盐水边冲管边送管，以减少静脉瓣阻力等措施后，导管依然无法顺利送入。当即停止操作，导丝不撤，向患者解释并取得同意后，带患者去DSA导管室调整位置。
1.3 DSA调整方法
使用美国GE公司生产的C臂数字减影设备。患者平卧在导管室的血管造影床上，穿刺侧上肢外展，护士穿铅衣进行操做。先X线确定导管头端异位情况图，透视下可清晰看到导管停留于左锁骨下位置，继续送管受阻，导管移位。用10ml注射器推注稀释泛影葡胺2-3ml/S行血管造影，进一步确定导管头端所在的血管位置，观察血管走向， 发现左锁骨下静脉在跨入上腔静脉的地方角度非常狭小，带导丝的导管较硬，不能拐弯通过；于是将导管内的导丝后撤10公分，撤掉导丝后的导管较为柔软，接注射器边送管边推注生理盐水，反复操作3—4次后，导管顺血流方向终于漂移至上腔静脉。
再次透视确认导管位置，抽回血导管通畅，完全撤出导丝后，生理盐水冲封管，按常规导管维护处理。
2 术后护理
无菌透明贴膜固定导管，由于其材质透明，便于观察导管穿刺点的状况，又固定牢靠，可防止导管移动而达到防止脱管的目的。置管后，随时观察穿刺点有无变红、渗漏或水肿，触摸穿刺点有无疼痛和硬结及体温的变化。术后一周内是静脉炎高发时间，且患者因反复调试导管，增加了导管与血管的摩擦，易发生静脉炎，可采用局部热敷，康惠而透明贴应用等预防措施。如有出血24小时内可用弹力绷带加压。置管3天内术肢减少活动，避免剧烈活动。可来福接头7天更换1次。在每天输液前后用10～20ml生理盐水脉冲式冲洗导管。
3 体会
DSA的优点在于护士可借助影像设备直接看到导管导丝和血管，容易识别置管阻力的原因，并可直接在X线下操作，送管有阻力时可行血管造影，直视血管走形，明显减少操作时间和X线下暴露时间[2]。且有文献报导DSA引导利于减少局部组织损伤，防止静脉血栓的发生和再次异位[3]，是一种安全可靠的置管方法，并可以借助注射造影剂进一步准确定位、了解血管走形、降低局部组织损伤等判断。随着护理学的发展和进步，PICC技术应当与其他相关技术相互协作，减轻患者痛苦，最大程度体现以“病人为中心”的理念。
参考文献
[1] Dechicco R. Seidner DL.Brun C.et al. Tip position of long-term central venous access devices used for parenteral nutrition [J].JPEN，2007.31：382-387.
[2] 周萍.DSA引导下经股静脉行PICC15例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17(1)：38-39.
[3] 管海，顾永芬，曹琳琳，等.DSA引导下微导丝在调整PICC导管异位[J].护理学杂志，2012，27(3)：49-50.
第一作者：孙明玉，1990年4月出生，汉族，女，安徽蚌埠人，安徽医科大学护理学院，大学本科在读
通讯作者：申邢，1979.1月出生，女，汉族，籍贯：江苏泰兴，安徽医科大学第一附属医院，主管护师，大学本科，研究方向：临床肿瘤护理。, 百拇医药(孙明玉 申邢)
【关键词】 DSA 畸形血管 PICC
【中图分类号】 R543.6 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160(2014)08-0255-01
PICC(peripherally inserted central catheter)是指经外周静脉穿刺置管使导管头端位于上腔静脉的一种置管技术。临床上广泛应用于化疗患者，长期静脉输液患者，反复输入血制品或需要静脉脉高营养治疗等患者， 但置管过程中容易出现的一个问题就是导管头端异位，其发生率高达34.2﹪[1]。所谓的导管头端异位是指穿刺成功后X线检查 PICC头端在上腔静脉以外的位置；或者是在留管期间导管头端移行至上腔静脉以外的位置。头端异位的常规处理方法是经X线摄片后在床边重新送管，而后再行X线检查，往往反复多次调整且有失败的可能。并且容易并发机械性静脉炎。数字减影血管造影(Digital subtraction angiography)简称DSA，把不需要的组织影像删除掉，只保留血管影像，其特点是图像清晰，分辨率高，对观察血管病变，血管狭窄的定位测量，提供了真实的立体图像和必备条件，且调整过程清晰明了和省时。我院PICC门诊于2014年8月29日首次尝试在DSA的引导下调整PICC头端异位取得成功。减轻了患者痛苦，保证了化疗的顺利完成。现将操作和护理方法介绍如下。
1 临床资料
1.1 病例简介
患者，女，32岁，已婚，育有一子。患者四月前在省立医院诊断为右乳癌，行新辅助化疗六次，后至上海复旦大学肿瘤医院会诊，更改化疗方案为(TP)，拟右乳癌入住我院继续行第七次新辅助化疗，本次病程中患者神志清，精神可，饮食可，二便正常，体重无明显减轻，无明显不适主诉，体格检查正常。专科情况：双乳基本对称，右乳上象限可触及一越2.0cm*2.5cm大小质韧肿块，边界不清，无触痛，活动性差，无乳头溢液，双腋下及双锁骨上下未及肿大淋巴结。初步诊断：1.恶性肿瘤维持性化学治疗2.乳腺恶性肿瘤。患者要求置管化疗。
1.2 操作方法
选取美国巴德公司生产的4.0F经外周穿刺中心静脉导管一套； 4.5F改良型外周中心静脉套管穿刺套件1套，美国巴德视锐5超声导引系统；导针器套件一套。首先调整患者体位，平卧位穿刺侧手臂外展与躯体成90度。上臂扎止血带超声扫查选择最佳穿刺血管及穿刺部位。因患者右侧乳癌故选左臂贵要静脉作为外周穿刺的静脉。测量长度及臂围，严格消毒铺巾等；无菌范围要大。准备超声装置，选择合适的导针器，超声引导下先将穿刺针穿入表下，注意进针方向与探头保持在同一平面，固定探头的手要稳定不动，防止图像移动。当超声声像图上同时显示针尖与目标浅静脉血管时，再继续进针注意进针动作要慢，动态追踪穿刺针路径，力求一次穿刺成功。穿刺成功后，送管约至35cm时遇到阻力，B超示探测示左锁骨下静脉可见导管，改变体位和多次用20ml生理盐水边冲管边送管，以减少静脉瓣阻力等措施后，导管依然无法顺利送入。当即停止操作，导丝不撤，向患者解释并取得同意后，带患者去DSA导管室调整位置。
1.3 DSA调整方法
使用美国GE公司生产的C臂数字减影设备。患者平卧在导管室的血管造影床上，穿刺侧上肢外展，护士穿铅衣进行操做。先X线确定导管头端异位情况图，透视下可清晰看到导管停留于左锁骨下位置，继续送管受阻，导管移位。用10ml注射器推注稀释泛影葡胺2-3ml/S行血管造影，进一步确定导管头端所在的血管位置，观察血管走向， 发现左锁骨下静脉在跨入上腔静脉的地方角度非常狭小，带导丝的导管较硬，不能拐弯通过；于是将导管内的导丝后撤10公分，撤掉导丝后的导管较为柔软，接注射器边送管边推注生理盐水，反复操作3—4次后，导管顺血流方向终于漂移至上腔静脉。
再次透视确认导管位置，抽回血导管通畅，完全撤出导丝后，生理盐水冲封管，按常规导管维护处理。
2 术后护理
无菌透明贴膜固定导管，由于其材质透明，便于观察导管穿刺点的状况，又固定牢靠，可防止导管移动而达到防止脱管的目的。置管后，随时观察穿刺点有无变红、渗漏或水肿，触摸穿刺点有无疼痛和硬结及体温的变化。术后一周内是静脉炎高发时间，且患者因反复调试导管，增加了导管与血管的摩擦，易发生静脉炎，可采用局部热敷，康惠而透明贴应用等预防措施。如有出血24小时内可用弹力绷带加压。置管3天内术肢减少活动，避免剧烈活动。可来福接头7天更换1次。在每天输液前后用10～20ml生理盐水脉冲式冲洗导管。
3 体会
DSA的优点在于护士可借助影像设备直接看到导管导丝和血管，容易识别置管阻力的原因，并可直接在X线下操作，送管有阻力时可行血管造影，直视血管走形，明显减少操作时间和X线下暴露时间[2]。且有文献报导DSA引导利于减少局部组织损伤，防止静脉血栓的发生和再次异位[3]，是一种安全可靠的置管方法，并可以借助注射造影剂进一步准确定位、了解血管走形、降低局部组织损伤等判断。随着护理学的发展和进步，PICC技术应当与其他相关技术相互协作，减轻患者痛苦，最大程度体现以“病人为中心”的理念。
参考文献
[1] Dechicco R. Seidner DL.Brun C.et al. Tip position of long-term central venous access devices used for parenteral nutrition [J].JPEN，2007.31：382-387.
[2] 周萍.DSA引导下经股静脉行PICC15例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17(1)：38-39.
[3] 管海，顾永芬，曹琳琳，等.DSA引导下微导丝在调整PICC导管异位[J].护理学杂志，2012，27(3)：49-50.
第一作者：孙明玉，1990年4月出生，汉族，女，安徽蚌埠人，安徽医科大学护理学院，大学本科在读
通讯作者：申邢，1979.1月出生，女，汉族，籍贯：江苏泰兴，安徽医科大学第一附属医院，主管护师，大学本科，研究方向：临床肿瘤护理。, 百拇医药(孙明玉 申邢)