【摘 要】 目的 分析社区慢病管理效果。 方法 高血压及糖尿病病人根据相关标准实施危险分层。根据分级管理需要按时对慢病病人予以随访，引导同时监督病人合理服药，在此基础上要填写随访表。在随访期间要严密注意病人的病情，出现异常情况第一时间予以处理。随访后第一时间录入随访相关内容。按照病情与年度效果评定，探究慢病防治情况，找到存在的弊病，持续深化慢病防治工作措施。宣传健康知识，深化慢病病人对慢病知识的了解，深化健康意识。渗透生活形式的重要性，对病人予以慢病防治知识教育。引导病人找到相关疾病的原因与影响因素，在此基础上给出相应的策略，提高病人的主动性，转变期被动心态，要让病人确保良好的心情，加强病人战胜疾病的信心。邀请病人家属一起参与慢病相关知识的讲座，同时督促病人家属按医嘱配合医生工作，在家访中进行全面的配合，同时顾及到病人的心理状态。结果 通过全程干预高血压控制74.98%，糖尿病控制79.56%。我们为辖区高血压以及糖尿病病人发放各类健康资料两千份，群体健康教育三千次。接受群体以及个体健康教育的居民，共计两千余人次。相关健康教育专栏以及黑板报三十六次。健康体检一万八千人次。社区居民群众满意度超过98.7% ......