子宫腺肌病诊治的最新进展(1)
子宫腺肌病(adenomyosis，AM) 是指具有生长功能的子宫内膜腺体和间质在多种致病因素的作用下侵入子宫肌层而引起的以经量过多、经期延长、逐渐加重的进行性痛经为主要临床表现，[1]好发于30～50岁的育龄妇女，其发病率国内报道为20%～ 34.3%[2]，过去称之为内在性子宫内膜异位症，近年来发现与子宫以外的内膜异位症即盆腔内子宫内膜异位症有许多不同之处。因此，被划分为一种独立的子宫疾病[3]，近年来子宫腺肌病发病率有明显增高，已成为育龄期妇女的一种常见病，对于年轻或有生育要求者可选择药物治疗，对于症状重、无生育要求、保守治疗失败者可选手术治疗，目前诊治腺肌病的方法繁多，已取得很大进步及出现很多治疗新进展，本文就国内外诊疗方案综述如下。
1 病因及诊断
子宫腺肌病的具体病因目前尚不十分清楚，可能与子宫没有黏膜下层，当内膜受到创伤，基底层内膜可直接侵入到肌层内生长，目前认为是子宫腺肌病发病的主要原因，另外，子宫腺肌病的发生可能与子宫内膜肌层交界区内环境稳定性破坏，基底层防御功能减退有关[4]，与性激素异常、基底内膜腺体内陷、免疫因素、细胞凋亡、遗传、血管生成因素等方面有密切关系病[5-7]，患者症状往往不同，仅根据一般妇检诊断子宫腺肌病，准确性较差，确诊需依靠组织病理检查结果。
2 治疗
2.1 药物治疗 我们认为子宫腺肌症是一种性激素依赖性疾病，在治疗方面可通过降低雌激素水平的药物来治疗子宫腺肌病，对年轻有生育要求或术后症状复发者，可考虑此法治疗。
2.1.1 雄激素类衍生物 常用有达那唑、孕三烯酮，能抑制卵巢激
素形成，能与雌、孕激素受体结合会导致内膜萎缩，出现闭经，称为假绝经疗法，治疗期间痛经可消失，停药后往往会复发，出现体重增加、多毛、肝功能损害及不规则阴道出血等药物副反应情况。
2.1.2 孕激素受体拮抗剂
此药有抗孕激素效果它能明显改善子宫腺肌症的发生，缩小子宫体积和腺肌病病灶，最终导致闭经及子宫内膜萎缩而发挥作用[8]，但停药后易复发，长期应用存在肝功能损害、恶心、皮肤色素沉着等副反应。
2.1.3 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)
GnRH-a治疗子宫内膜异位症的有效性已得到公认[9]此药物的作用与体内GnRH相同，促进垂体分泌 LH及FSH，降低性激素水平，从而出现暂时性闭经，又称为药物性闭经，其作用是可逆的，停药后可复发，长期用药可出现明显的围绝经期症状，甚至导致严重的骨质疏松或心脑血管等并发症，且费用较高，不可能作为腺肌病的一种长期治疗方案。
2.1.4 左炔诺孕酮宫内缓释系统 ( 曼月乐)，此药是一种含有高效孕激素的宫内节育器，子宫腺肌症治疗上，能有效减轻症状，对缓解腺肌病的痛经及月经过多有一定疗效，对轻症腺肌病效果较好，但对重症疗效欠佳，此外尚有闭经及最初使用的几个月内和延长使用期间伴有的经常性和无预期性的阴道出血等副反应的报道。
2.2 物理治疗
高强度聚焦超声作为一种全新的无创治疗手段，正逐渐被用于子宫腺病的临床治疗，并取一定的治疗效果。它具有不开刀、不流血、不麻醉、无放射污染及重复性好等优点，对局限性腺肌病治疗效果较好，对于弥漫型病灶累及肌壁全层，存在被漏照而导致术后复发、致远期效果不佳.
2.3 手术治疗
子宫腺肌病的手术治疗有根治性手术治疗即手术切除子宫和保守性手术治疗如子宫动脉介入栓塞术、宫腔镜子宫内膜电切术和子宫病灶切除术等。
2.3.1 子宫切除术
如患者保守治疗无效，无生育要求，重症弥漫性腺肌病，建议行全子宫切除，一般不行次全子宫切除，切除方式有很多种，阴式全子宫切除、腹腔镜下全子宫切除、阴式联合腹腔镜下全子宫切除术，但如果子宫体积较大，症状明显宜选择开腹子宫全切除术。
2.3.2 保守手术
对于年轻有生育要求或有保留子宫要求的患者，如何选择切除的方式以减少出血、残留及术后妊娠往往是临床面临的一个棘手问题，学者所采取的术式各异：1)子宫腺肌病病灶切除术 适用于较年轻，要求保留生育功能的子宫腺肌瘤或病灶较局限的患者，术后有助于改善痛经、月经过多等症状，增加妊娠机会，子宫腺肌病病灶切除术有很大的治疗价值，但对于腺肌病病灶弥散，术中有穿透宫腔的可能性，这对术者的技术水平提出更高的要求，Fujishita[10]等发表了一个初期报道，使用横向 H 切口技术改进病灶暴露和允许通过手工触诊进行仔细检查，并进行连续切除含有子宫腺肌症病灶的子宫肌层的方法，这种方法对于症状重、病灶弥撒，有生育要求或有保留子宫要求患者的一个可考虑治疗的选择方案。2)子宫内膜切除术： 对轻症患者有明显改善效果，但对中重度患者效果不明显，如果切除过深可导致出血，严重时导致闭经或盆腔子宫内膜种植。3)腹腔镜子宫神经阻断术和骶前神经阻断术： 目前认为，该两种术式是治疗疼痛的有效的手段之一，其机制是： 子宫的感觉神经和交感、副交感神经相互伴行，通过阻断这些神经的通路，来阻断痛觉的神经冲动信号向中枢的传导，从而改善症状[11]。
2.4 子宫腺肌病的血管介入性治疗
血管介入性治疗的机制是：栓塞子宫动脉，使异位内膜病灶坏死、萎缩达到治疗效果，从而达到缓解痛经、减少经量的治疗目的，作为治疗 AMS 的一种新的保守性治疗方法具有出血少、住院时间短及创伤小等优点，已经被证实具有良好的中、远期疗效[12]。
2.5 其他综合治疗方案
单纯的某种治疗方案往往难以达到最为理想的治疗效果，因此不断有学者尝试多种方式联合治疗。有一些学者报道了外科手术联合性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)对子宫腺肌病合并不孕进行治疗后成功怀孕或生产的例子。其中一个研究报道了根据MRI 和术前 GnRH 治疗确诊的严重子宫腺肌症患者，在保守外科手术通过切除定位病灶并术后使用达那唑治疗后进行生育的例子[13]。Wang[14]等报道了 3 例用显微外科手术对可视子宫腺肌症病灶切除随后用 GnRH 进行治疗并怀孕的病例。, 百拇医药(阳彬 黄林)
1 病因及诊断
子宫腺肌病的具体病因目前尚不十分清楚，可能与子宫没有黏膜下层，当内膜受到创伤，基底层内膜可直接侵入到肌层内生长，目前认为是子宫腺肌病发病的主要原因，另外，子宫腺肌病的发生可能与子宫内膜肌层交界区内环境稳定性破坏，基底层防御功能减退有关[4]，与性激素异常、基底内膜腺体内陷、免疫因素、细胞凋亡、遗传、血管生成因素等方面有密切关系病[5-7]，患者症状往往不同，仅根据一般妇检诊断子宫腺肌病，准确性较差，确诊需依靠组织病理检查结果。
2 治疗
2.1 药物治疗 我们认为子宫腺肌症是一种性激素依赖性疾病，在治疗方面可通过降低雌激素水平的药物来治疗子宫腺肌病，对年轻有生育要求或术后症状复发者，可考虑此法治疗。
2.1.1 雄激素类衍生物 常用有达那唑、孕三烯酮，能抑制卵巢激
素形成，能与雌、孕激素受体结合会导致内膜萎缩，出现闭经，称为假绝经疗法，治疗期间痛经可消失，停药后往往会复发，出现体重增加、多毛、肝功能损害及不规则阴道出血等药物副反应情况。
2.1.2 孕激素受体拮抗剂
此药有抗孕激素效果它能明显改善子宫腺肌症的发生，缩小子宫体积和腺肌病病灶，最终导致闭经及子宫内膜萎缩而发挥作用[8]，但停药后易复发，长期应用存在肝功能损害、恶心、皮肤色素沉着等副反应。
2.1.3 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)
GnRH-a治疗子宫内膜异位症的有效性已得到公认[9]此药物的作用与体内GnRH相同，促进垂体分泌 LH及FSH，降低性激素水平，从而出现暂时性闭经，又称为药物性闭经，其作用是可逆的，停药后可复发，长期用药可出现明显的围绝经期症状，甚至导致严重的骨质疏松或心脑血管等并发症，且费用较高，不可能作为腺肌病的一种长期治疗方案。
2.1.4 左炔诺孕酮宫内缓释系统 ( 曼月乐)，此药是一种含有高效孕激素的宫内节育器，子宫腺肌症治疗上，能有效减轻症状，对缓解腺肌病的痛经及月经过多有一定疗效，对轻症腺肌病效果较好，但对重症疗效欠佳，此外尚有闭经及最初使用的几个月内和延长使用期间伴有的经常性和无预期性的阴道出血等副反应的报道。
2.2 物理治疗
高强度聚焦超声作为一种全新的无创治疗手段，正逐渐被用于子宫腺病的临床治疗，并取一定的治疗效果。它具有不开刀、不流血、不麻醉、无放射污染及重复性好等优点，对局限性腺肌病治疗效果较好，对于弥漫型病灶累及肌壁全层，存在被漏照而导致术后复发、致远期效果不佳.
2.3 手术治疗
子宫腺肌病的手术治疗有根治性手术治疗即手术切除子宫和保守性手术治疗如子宫动脉介入栓塞术、宫腔镜子宫内膜电切术和子宫病灶切除术等。
2.3.1 子宫切除术
如患者保守治疗无效，无生育要求，重症弥漫性腺肌病，建议行全子宫切除，一般不行次全子宫切除，切除方式有很多种，阴式全子宫切除、腹腔镜下全子宫切除、阴式联合腹腔镜下全子宫切除术，但如果子宫体积较大，症状明显宜选择开腹子宫全切除术。
2.3.2 保守手术
对于年轻有生育要求或有保留子宫要求的患者，如何选择切除的方式以减少出血、残留及术后妊娠往往是临床面临的一个棘手问题，学者所采取的术式各异：1)子宫腺肌病病灶切除术 适用于较年轻，要求保留生育功能的子宫腺肌瘤或病灶较局限的患者，术后有助于改善痛经、月经过多等症状，增加妊娠机会，子宫腺肌病病灶切除术有很大的治疗价值，但对于腺肌病病灶弥散，术中有穿透宫腔的可能性，这对术者的技术水平提出更高的要求，Fujishita[10]等发表了一个初期报道，使用横向 H 切口技术改进病灶暴露和允许通过手工触诊进行仔细检查，并进行连续切除含有子宫腺肌症病灶的子宫肌层的方法，这种方法对于症状重、病灶弥撒，有生育要求或有保留子宫要求患者的一个可考虑治疗的选择方案。2)子宫内膜切除术： 对轻症患者有明显改善效果，但对中重度患者效果不明显，如果切除过深可导致出血，严重时导致闭经或盆腔子宫内膜种植。3)腹腔镜子宫神经阻断术和骶前神经阻断术： 目前认为，该两种术式是治疗疼痛的有效的手段之一，其机制是： 子宫的感觉神经和交感、副交感神经相互伴行，通过阻断这些神经的通路，来阻断痛觉的神经冲动信号向中枢的传导，从而改善症状[11]。
2.4 子宫腺肌病的血管介入性治疗
血管介入性治疗的机制是：栓塞子宫动脉，使异位内膜病灶坏死、萎缩达到治疗效果，从而达到缓解痛经、减少经量的治疗目的，作为治疗 AMS 的一种新的保守性治疗方法具有出血少、住院时间短及创伤小等优点，已经被证实具有良好的中、远期疗效[12]。
2.5 其他综合治疗方案
单纯的某种治疗方案往往难以达到最为理想的治疗效果，因此不断有学者尝试多种方式联合治疗。有一些学者报道了外科手术联合性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)对子宫腺肌病合并不孕进行治疗后成功怀孕或生产的例子。其中一个研究报道了根据MRI 和术前 GnRH 治疗确诊的严重子宫腺肌症患者，在保守外科手术通过切除定位病灶并术后使用达那唑治疗后进行生育的例子[13]。Wang[14]等报道了 3 例用显微外科手术对可视子宫腺肌症病灶切除随后用 GnRH 进行治疗并怀孕的病例。, 百拇医药(阳彬 黄林)