掌侧与背侧入路手术治疗桡骨远端骨折的比较研究
【摘 要】 目的：比较掌侧与背侧入路手术治疗桡骨远端骨折的疗效，探讨治疗的合理入路。方法：选取2013年8月-2014年10月间我院收治的100例桡骨远端骨折患者，将其随机分为掌侧入路组和背侧入路组，每组50例。分别采用掌侧与背侧入路进行切开复位型钢板内固定术治术，比较两种手术治疗的临床效果。结果：背侧入路组治疗优6例，良29例，可15例，优良率为70%；掌侧入路组优13例，良35例，可2例，优良率96%，两组优良率比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论：掌侧入路治疗桡骨远端骨折有利于术后腕关节功能的恢复，且操作简单，适合临床长期推广应用。
【关键词】 掌侧入路 背侧入路 桡骨远端骨折 疗效
桡骨远端骨折是临床上比较常见的骨折类型[1]，致伤原因多为外力引起，骨折的损伤范围在桡骨远端2-3cm内，常伴桡腕关节及下尺桡关节的损坏[2]。临床上在治疗桡骨远端骨折时通常根据骨折的部位及类型选择掌侧入路及背侧入路。我院在2013年8月-2014年10月对100例桡骨远端粉碎性骨折分别采用掌侧与背侧入路进行切开复位型钢板内固定术治疗，并进行疗效比较，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年8月-2014年10月间在我院收治的100例桡骨远端骨折患者，将其随机分为掌侧入路组和背侧入路组，每组50例。将100例患者分为掌侧入路组和背侧入路组，每组50例。掌侧入路组中，男性26例，女性24例；年龄22-56岁，平均(40.5±3.0)岁；背侧入路组中，男性25例，女性25例；年龄23-60岁，平均(41.0±4.0)岁。两组患者的年龄、性别等无明显差异(P<0.05)。
1.2 手术方法
掌侧入路组：在腕掌侧、桡侧屈腕肌腱旁作切口，远端不超过腕掌侧远端横纹，在桡侧屈腕肌腱和桡动脉间作钝性分离，充分暴露旋前方肌，切断旋前方肌暴露骨折端，剥离骨膜将骨折复位，可先用克氏针作临时固定，将薄T 型钢板塑型后放在桡骨背侧。由于桡骨远端掌倾角的存在和桡骨远端关节面呈半月型，钢板缘不要太靠近关节面，否则难上钉并容易造成螺钉进入关节，影响关节活动。如有骨折压缩缺损，可植骨。
背侧入路组：患者皮肤切口沿桡骨纵轴方向，在桡骨和尺骨茎突间的腕背正中作8cm的纵切口。沿皮肤切口切开皮下组织，暴露伸肌支持带，于伸肌支持带拇长伸肌腱鞘的位置切开该鞘管。分离牵开拇长伸肌腱，于其腱鞘底部向两侧及远端作广泛分离，将拇长伸肌腱、桡侧腕长、短伸肌腱向桡侧牵开，将指伸肌腱及示指伸肌腱向尺侧牵开，即可显露桡骨远端背侧。骨折复位和固定方法同掌侧入路。
1.3 观察指标
采用cartland-werley[3]评分评价两组患者术后3个月的腕关节功能。根据患者主动诉说疼痛及对工作和生活的影响，握力满意程度、功能；临床检查桡骨短缩程度，X线检查关节面复位情况，握力、外观有无畸形，掌倾角、尺偏角恢复情况，腕关节活动度，有无骨性关节炎的改变及并发症等进行综合评价。评价分为优、良、可、差4级。
1.4 统计学处理
采用spss19.0软件对数据进行分析，计数资料采用构成比(%)表示，组间比较采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗效果比较
100例切口均Ⅰ期愈合，术后关节面平整，掌倾角70-170，尺偏角160-290，无轴向的短缩，X线片均示骨折端对位良好。表1 结果显示，背侧入路组治疗优6例，良29例，可15例，优良率70%；掌侧入路组优13例，良35例，可2例，优良率96%，两组治疗优良率比较差异具有统计学意义，P<0.01。
3 讨论
治疗桡骨远端骨折有多种方法，其原则都是将移位的骨折段达到解剖复位后使其固定牢靠[4]，骨折理想的固定方法能使骨折达到满意的复位程度并让患者早日活动以避免关节僵直与失用性萎缩的发生。因桡骨远端骨折后，骨折块多向背侧移位，过去通常采用桡背侧切口进入。其优点为直视下有利于了解骨折粉碎程度和移位情况，便于复位和植骨操作；且入路简单，不会损伤腕部重要的神经及血管；另外钢板置于桡骨远端背侧，可以防止骨折块向背侧再移位，也有利于维持桡骨远端的高度。其缺点为①拇长伸肌腱斜跨钢板，容易与螺钉、钢板摩擦而断裂；②桡骨远端背侧的伸肌腱紧贴桡骨，放置钢板后，伸肌腱与钢板摩擦易引起肌腱炎；③桡骨远端骨折向背侧移位的病例，其在骨折受伤时，桡骨远端背侧受到压应力，故背侧骨皮质粉碎程度较严重，降低了螺钉的把持力，容易造成螺钉松动、移位；④桡骨远端背侧为弧形，有Lister 结节突出，影响钢板放置，有时需要咬除Lister结节，这会影响术后伸肌腱的功能。
为了避免背侧入路的不良后果，近年来出现了采用掌侧入路放置钢板来治疗背侧移位的桡骨远端骨折的方法。其优点为①桡骨远端掌侧呈轻度内弧形面，允许放置较厚、较坚实的钢板以更好地承受在功能康复期所产生的应力；②桡骨远端骨折块的血液供应主要由背侧支持带内的血管提供，掌侧切口避免了背侧支持带的切开，能较好地保护远端骨折块的血供，促进骨折愈合；③骨折外伤时，桡骨远端掌侧为张力侧，骨皮质多为横断骨折，粉碎程度较轻，有利于螺钉的把持，发生松动的可能性减少；④掌侧T形钢板的横臂与纵杆之间经塑形使其呈一角度，可使远端横臂上的螺钉向掌侧翘起，具有悬臂作用，能较好地维持桡骨远端的掌倾角，实验室研究证实桡骨远端掌倾角的恢复将有助于减轻桡腕关节和尺桡关节内的压力，避免增加关节面软骨的磨损；生物力学研究也显示掌侧钢板能将桡腕关节内的应力直接传递到桡骨干，与背侧钢板相比，掌侧钢板能承受更强大的应力活动[5]。本研究结果发现，掌侧入路组患者术后一般情况均优于背侧入路组，临床疗效显著，与陈昌红等[6]的研究相近。
综上所述，掌侧入路治疗桡骨远端骨折有利于术后腕关节功能的恢复，且操作简单，适合临床长期推广应用。
参考文献
[1] 董强，马信龙，马宝通，等 .LCP钢板与外固定架治疗C型桡骨远端骨折的疗效比较[J].中华骨科杂志，2012，32(3)：249-253.
[2] 郭雅娣，闵捷，李峻，等. 单一锁定加压钢板掌侧入路治疗桡骨远端骨折[J]. 中华手外科杂志，2014，30(3)235-236.
[3] 关玉龙.切开复位内固定治疗成人桡骨远端不稳定骨折[D]. 大连医科大学，2012(4)：502.
[4] Jakubietz MG， Gruenert JG， Jakubietz RG. Palmar and dorsalfixed-angle plates in AO C-type fractures of the distal radius：is there an advantage of palmar plates in the long term[J]. Orthop Surg Res. 2012，7：8.
[5] 余建文，颜屈伦，张亚，等. 临时外支架使用掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折[J]. 当代医学杂志，2012，18(33)：88.
[6] 陈昌红，周荣魁. 掌侧和背侧钢板内固定治疗背侧不稳定性桡骨远端骨折的病例对照研究[J]. 中国骨伤杂志，2013，26(2)：131-133., http://www.100md.com(彭亚军)
【关键词】 掌侧入路 背侧入路 桡骨远端骨折 疗效
桡骨远端骨折是临床上比较常见的骨折类型[1]，致伤原因多为外力引起，骨折的损伤范围在桡骨远端2-3cm内，常伴桡腕关节及下尺桡关节的损坏[2]。临床上在治疗桡骨远端骨折时通常根据骨折的部位及类型选择掌侧入路及背侧入路。我院在2013年8月-2014年10月对100例桡骨远端粉碎性骨折分别采用掌侧与背侧入路进行切开复位型钢板内固定术治疗，并进行疗效比较，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年8月-2014年10月间在我院收治的100例桡骨远端骨折患者，将其随机分为掌侧入路组和背侧入路组，每组50例。将100例患者分为掌侧入路组和背侧入路组，每组50例。掌侧入路组中，男性26例，女性24例；年龄22-56岁，平均(40.5±3.0)岁；背侧入路组中，男性25例，女性25例；年龄23-60岁，平均(41.0±4.0)岁。两组患者的年龄、性别等无明显差异(P<0.05)。
1.2 手术方法
掌侧入路组：在腕掌侧、桡侧屈腕肌腱旁作切口，远端不超过腕掌侧远端横纹，在桡侧屈腕肌腱和桡动脉间作钝性分离，充分暴露旋前方肌，切断旋前方肌暴露骨折端，剥离骨膜将骨折复位，可先用克氏针作临时固定，将薄T 型钢板塑型后放在桡骨背侧。由于桡骨远端掌倾角的存在和桡骨远端关节面呈半月型，钢板缘不要太靠近关节面，否则难上钉并容易造成螺钉进入关节，影响关节活动。如有骨折压缩缺损，可植骨。
背侧入路组：患者皮肤切口沿桡骨纵轴方向，在桡骨和尺骨茎突间的腕背正中作8cm的纵切口。沿皮肤切口切开皮下组织，暴露伸肌支持带，于伸肌支持带拇长伸肌腱鞘的位置切开该鞘管。分离牵开拇长伸肌腱，于其腱鞘底部向两侧及远端作广泛分离，将拇长伸肌腱、桡侧腕长、短伸肌腱向桡侧牵开，将指伸肌腱及示指伸肌腱向尺侧牵开，即可显露桡骨远端背侧。骨折复位和固定方法同掌侧入路。
1.3 观察指标
采用cartland-werley[3]评分评价两组患者术后3个月的腕关节功能。根据患者主动诉说疼痛及对工作和生活的影响，握力满意程度、功能；临床检查桡骨短缩程度，X线检查关节面复位情况，握力、外观有无畸形，掌倾角、尺偏角恢复情况，腕关节活动度，有无骨性关节炎的改变及并发症等进行综合评价。评价分为优、良、可、差4级。
1.4 统计学处理
采用spss19.0软件对数据进行分析，计数资料采用构成比(%)表示，组间比较采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗效果比较
100例切口均Ⅰ期愈合，术后关节面平整，掌倾角70-170，尺偏角160-290，无轴向的短缩，X线片均示骨折端对位良好。表1 结果显示，背侧入路组治疗优6例，良29例，可15例，优良率70%；掌侧入路组优13例，良35例，可2例，优良率96%，两组治疗优良率比较差异具有统计学意义，P<0.01。
3 讨论
治疗桡骨远端骨折有多种方法，其原则都是将移位的骨折段达到解剖复位后使其固定牢靠[4]，骨折理想的固定方法能使骨折达到满意的复位程度并让患者早日活动以避免关节僵直与失用性萎缩的发生。因桡骨远端骨折后，骨折块多向背侧移位，过去通常采用桡背侧切口进入。其优点为直视下有利于了解骨折粉碎程度和移位情况，便于复位和植骨操作；且入路简单，不会损伤腕部重要的神经及血管；另外钢板置于桡骨远端背侧，可以防止骨折块向背侧再移位，也有利于维持桡骨远端的高度。其缺点为①拇长伸肌腱斜跨钢板，容易与螺钉、钢板摩擦而断裂；②桡骨远端背侧的伸肌腱紧贴桡骨，放置钢板后，伸肌腱与钢板摩擦易引起肌腱炎；③桡骨远端骨折向背侧移位的病例，其在骨折受伤时，桡骨远端背侧受到压应力，故背侧骨皮质粉碎程度较严重，降低了螺钉的把持力，容易造成螺钉松动、移位；④桡骨远端背侧为弧形，有Lister 结节突出，影响钢板放置，有时需要咬除Lister结节，这会影响术后伸肌腱的功能。
为了避免背侧入路的不良后果，近年来出现了采用掌侧入路放置钢板来治疗背侧移位的桡骨远端骨折的方法。其优点为①桡骨远端掌侧呈轻度内弧形面，允许放置较厚、较坚实的钢板以更好地承受在功能康复期所产生的应力；②桡骨远端骨折块的血液供应主要由背侧支持带内的血管提供，掌侧切口避免了背侧支持带的切开，能较好地保护远端骨折块的血供，促进骨折愈合；③骨折外伤时，桡骨远端掌侧为张力侧，骨皮质多为横断骨折，粉碎程度较轻，有利于螺钉的把持，发生松动的可能性减少；④掌侧T形钢板的横臂与纵杆之间经塑形使其呈一角度，可使远端横臂上的螺钉向掌侧翘起，具有悬臂作用，能较好地维持桡骨远端的掌倾角，实验室研究证实桡骨远端掌倾角的恢复将有助于减轻桡腕关节和尺桡关节内的压力，避免增加关节面软骨的磨损；生物力学研究也显示掌侧钢板能将桡腕关节内的应力直接传递到桡骨干，与背侧钢板相比，掌侧钢板能承受更强大的应力活动[5]。本研究结果发现，掌侧入路组患者术后一般情况均优于背侧入路组，临床疗效显著，与陈昌红等[6]的研究相近。
综上所述，掌侧入路治疗桡骨远端骨折有利于术后腕关节功能的恢复，且操作简单，适合临床长期推广应用。
参考文献
[1] 董强，马信龙，马宝通，等 .LCP钢板与外固定架治疗C型桡骨远端骨折的疗效比较[J].中华骨科杂志，2012，32(3)：249-253.
[2] 郭雅娣，闵捷，李峻，等. 单一锁定加压钢板掌侧入路治疗桡骨远端骨折[J]. 中华手外科杂志，2014，30(3)235-236.
[3] 关玉龙.切开复位内固定治疗成人桡骨远端不稳定骨折[D]. 大连医科大学，2012(4)：502.
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[5] 余建文，颜屈伦，张亚，等. 临时外支架使用掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折[J]. 当代医学杂志，2012，18(33)：88.
[6] 陈昌红，周荣魁. 掌侧和背侧钢板内固定治疗背侧不稳定性桡骨远端骨折的病例对照研究[J]. 中国骨伤杂志，2013，26(2)：131-133., http://www.100md.com(彭亚军)