【摘 要】 目的：分析探讨ICU患者管道滑脱产生的根本原因，提出针对性的护理措施。方法：使用根本原因分析法回顾性分析我院2012年1月～2014年12月的36例管道滑脱的ICU患者发生滑脱的根本原因。结果：2012～2014年ICU患者管道滑脱情况为2012年17例，2013年14例，2014年5例；发生最多的是气管插管滑脱占全部滑脱的69.4%；2014年患者管道滑脱数量显著低于2013和2012年的患者数量；滑脱发生最多的时间段为23：00～8：00；就护理人员而言发生滑脱的护理人员主要是初级和初级以下职称的护士。结论：发生滑脱的主要因素是对患者的滑脱危险度估计不准确、护理人员的配置不足、管道的固定不够牢固或固定方式欠妥、与患者家属和陪护人员沟通不到位以及安全意识的缺乏等，应当从加强护理人员配备、加强人员培训、充分与家属和陪护人员沟通以及强化管道的安全管理工作等方面不断强化改进护理措施，减少管道滑脱的发生，提升患者的医疗质量。

    【关键词】 管道滑脱 根本原因 护理对策

    各种插管措施是临床治疗相关疾病维护患者生命和促进患者康复必不可少的治疗措施，管道的使用在消毒灭菌技术的成熟以后已经不再局限于一般疾病的诊断或者治疗 ......