腹腔镜阑尾切除术的临床应用
【摘 要】 目的：比较腹腔镜阑尾切除术与传统剖腹阑尾切除术的临床疗效。提高阑尾切除术的操作水平，使腹腔镜阑尾切除术在临床进行普及。选取自2009年8月至2014年4月，腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)108例，其中最大年龄84岁，最小年龄8岁，均取得满意效果，传统开腹阑尾切除术(openappendectomy，OA)43例。比较两种术式的手术时间、平均住院费用、住院时间，切口长度、术后镇痛剂应用、术后6h开始下床活动、术后24h内肛门排气例数、放置引流管率、切口感染等指标。结果：LA组的术后24h内肛门排气时间、放置引流管率、切口感染、平均住院时间、切口长度、粘连性肠梗阻、镇痛剂应用例数、术后6h开始下床活动例数与OA组比较，差异均有统计学意义；而两组手术时间比较差异无统计学意义；LA组住院费用较OA组无明显增加。结论：LA与OA比较，有手术损伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、并发症少等优点，可作为阑尾炎的首选手术方式。
【关键词】 阑尾 阑尾炎 阑尾切除术 腹腔镜
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院治疗组分为A、B两组，自2009年8月以来A组行腹腔镜阑尾切除术(LA )，B组行开腹阑尾切除术(OA)。A组108例，男66例，女42例；年龄8～84岁。发病至就诊时间5～72h。急性单纯性阑尾炎10例，化脓性阑尾炎75例，坏疽穿孔性阑尾炎12例，慢性阑尾炎急性发作6例。阑尾周围脓肿5例。术后阑尾病变均经病理证实。？B组43例，男23例，女20例；年龄6～68岁。发病至就诊时间8～96h。急性单纯性阑尾炎4例，化脓性阑尾炎28例，坏疽穿孔性阑尾炎5例，慢性阑尾炎急性发作6例。两组患者均可行右下腹麦氏切口和适合腹腔镜手术，两组一般资料无显著性差异。
1.2 手术方法
LA组和OA组均采用硬膜外麻醉。LA组术中强化，术前排空尿液，LA组头低足高位10°～20°，左倾斜10°～15°。于脐右缘切开10mm切口，建立气腹，将气腹压力设为10～12mmHg，小儿患者用10mmHg，气腹完成后，脐与趾骨联合连线中点作一5mm穿刺孔为第二孔，右侧腹直肌外侧缘与脐水平线交点作一10mm穿刺孔为第三孔。如阑尾异位，则相应调整操作孔。探查腹腔并沿结肠带找到阑尾，无损伤钳提起阑尾，用无齿抓钳分开与阑尾粘连的网膜、肠管，暴露系膜，内凝器内凝阑尾系膜后，剪断至根部。然后在距盲肠0.5cm处套一结扎线，结扎阑尾，切除远端阑尾，电灼残端黏膜后用碘伏消毒，不做包埋。若阑尾尖端与周围粘连不易分离则先内凝根部，在距盲肠0.5cm处剪断阑尾后结扎残端.再逐步处理系膜，直到分离至尖端。若已形成阑尾周围脓肿.则用无损伤钳或吸引管分开脓腔吸尽脓液，用生理盐水冲洗，纱布条拭净腹腔液体后放置引流管。坏疽穿孔性阑尾炎并弥漫性腹膜炎者，切除阑尾后用大量生理盐水冲洗吸净，纱布条拭净腹腔液体，于第3孔处放置引流管。假如根部已经坏疽或穿孔致使难以套扎时，可作根部结肠壁的8字缝合，外加放置局部引流管。阑尾直径小于1cm时，可直接从套管内移出。如果阑尾粗且质地较脆就装入标本袋由第三孔进入腹腔的切口取出，排尽腹腔CO2气体，切口皮下缝合。
2 结果
108例LA手术均顺利完成，无1例中转开腹。手术时间20min～100 min，阑尾周围脓肿手术时间70min～100 min，术中出血5～20ml。住院时间3～5d，无1例发生切口感染、肠粘连、肠梗阻、腹腔残余脓肿形成等并发症。坏疽穿孔性阑尾炎12例与阑尾周围脓肿5例均放置引流管，余91例未放置引流管。LA和OA比较如表所示：
3 讨论
我们总结了阑尾切除术的经验，对大多数阑尾均能顺利完成腹腔镜阑尾切除术(LA)。LA比OA具有明显的优点：①手术切口小，腹壁几乎不留疤痕，视野宽广，寻找阑尾方便，不会受病人肥胖及阑尾位置的影响，对病人无需扩大创口而增加损伤；②手术套管隔离了切口与阑尾及腹腔渗液的接触，使切口感染率很低；③剖腹手术受视野限制，对腹腔脓液清除困难且不可靠，而在腹腔镜下则较轻易、彻底，并能直视下局部冲洗腹腔，④LA手术不直接暴露腹腔，无手术纱布垫接触腹内脏器，且腹腔积液清除彻底，术后肠粘连机会少；⑤疼痛轻，恢复快，住院时间短；⑥腹腔切口分散隐蔽，疤痕不明显，更符合美学的需要；⑦术后患者创口疼痛轻，下床活动早，故术后粘连性肠梗阻的发生率明显低于OA。但目前LA在下列情况应及时行开腹手术：①阑尾根部坏死穿孔，阑尾残端无法进行可靠处理；②阑尾与邻近肠管或其他脏器粘连严重，解剖关系不清；③阑尾恶性肿瘤；④发生了严重的副损伤，如损伤邻近肠管；⑤阑尾动脉出血难以控制；⑥妊娠；⑦心肺主要脏器功能障碍者。LA 目前已广泛应用于临床，开腹切除阑尾治疗急性阑尾炎的传统观念面临着内镜外科发展的挑战。
参考文献
[1]黄志强，主编.现代腹腔镜外科学.第1版.北京：人民军医出版社，1996
[2]李纯坚，殷奇.开腹阑尾切除术与腹腔镜阑尾切除术的对比研究.中国现代外科学杂志，2006
[3]陈昆，彭靖.腹腔镜阑尾切除术中的困难及对策.临床外科杂志，2006
[4]于建军.腹腔镜阑尾切除术操作技巧探讨.腹腔镜外科杂志，2006镜外科杂志，2001 (刘仁强)
【关键词】 阑尾 阑尾炎 阑尾切除术 腹腔镜
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院治疗组分为A、B两组，自2009年8月以来A组行腹腔镜阑尾切除术(LA )，B组行开腹阑尾切除术(OA)。A组108例，男66例，女42例；年龄8～84岁。发病至就诊时间5～72h。急性单纯性阑尾炎10例，化脓性阑尾炎75例，坏疽穿孔性阑尾炎12例，慢性阑尾炎急性发作6例。阑尾周围脓肿5例。术后阑尾病变均经病理证实。？B组43例，男23例，女20例；年龄6～68岁。发病至就诊时间8～96h。急性单纯性阑尾炎4例，化脓性阑尾炎28例，坏疽穿孔性阑尾炎5例，慢性阑尾炎急性发作6例。两组患者均可行右下腹麦氏切口和适合腹腔镜手术，两组一般资料无显著性差异。
1.2 手术方法
LA组和OA组均采用硬膜外麻醉。LA组术中强化，术前排空尿液，LA组头低足高位10°～20°，左倾斜10°～15°。于脐右缘切开10mm切口，建立气腹，将气腹压力设为10～12mmHg，小儿患者用10mmHg，气腹完成后，脐与趾骨联合连线中点作一5mm穿刺孔为第二孔，右侧腹直肌外侧缘与脐水平线交点作一10mm穿刺孔为第三孔。如阑尾异位，则相应调整操作孔。探查腹腔并沿结肠带找到阑尾，无损伤钳提起阑尾，用无齿抓钳分开与阑尾粘连的网膜、肠管，暴露系膜，内凝器内凝阑尾系膜后，剪断至根部。然后在距盲肠0.5cm处套一结扎线，结扎阑尾，切除远端阑尾，电灼残端黏膜后用碘伏消毒，不做包埋。若阑尾尖端与周围粘连不易分离则先内凝根部，在距盲肠0.5cm处剪断阑尾后结扎残端.再逐步处理系膜，直到分离至尖端。若已形成阑尾周围脓肿.则用无损伤钳或吸引管分开脓腔吸尽脓液，用生理盐水冲洗，纱布条拭净腹腔液体后放置引流管。坏疽穿孔性阑尾炎并弥漫性腹膜炎者，切除阑尾后用大量生理盐水冲洗吸净，纱布条拭净腹腔液体，于第3孔处放置引流管。假如根部已经坏疽或穿孔致使难以套扎时，可作根部结肠壁的8字缝合，外加放置局部引流管。阑尾直径小于1cm时，可直接从套管内移出。如果阑尾粗且质地较脆就装入标本袋由第三孔进入腹腔的切口取出，排尽腹腔CO2气体，切口皮下缝合。
2 结果
108例LA手术均顺利完成，无1例中转开腹。手术时间20min～100 min，阑尾周围脓肿手术时间70min～100 min，术中出血5～20ml。住院时间3～5d，无1例发生切口感染、肠粘连、肠梗阻、腹腔残余脓肿形成等并发症。坏疽穿孔性阑尾炎12例与阑尾周围脓肿5例均放置引流管，余91例未放置引流管。LA和OA比较如表所示：
3 讨论
我们总结了阑尾切除术的经验，对大多数阑尾均能顺利完成腹腔镜阑尾切除术(LA)。LA比OA具有明显的优点：①手术切口小，腹壁几乎不留疤痕，视野宽广，寻找阑尾方便，不会受病人肥胖及阑尾位置的影响，对病人无需扩大创口而增加损伤；②手术套管隔离了切口与阑尾及腹腔渗液的接触，使切口感染率很低；③剖腹手术受视野限制，对腹腔脓液清除困难且不可靠，而在腹腔镜下则较轻易、彻底，并能直视下局部冲洗腹腔，④LA手术不直接暴露腹腔，无手术纱布垫接触腹内脏器，且腹腔积液清除彻底，术后肠粘连机会少；⑤疼痛轻，恢复快，住院时间短；⑥腹腔切口分散隐蔽，疤痕不明显，更符合美学的需要；⑦术后患者创口疼痛轻，下床活动早，故术后粘连性肠梗阻的发生率明显低于OA。但目前LA在下列情况应及时行开腹手术：①阑尾根部坏死穿孔，阑尾残端无法进行可靠处理；②阑尾与邻近肠管或其他脏器粘连严重，解剖关系不清；③阑尾恶性肿瘤；④发生了严重的副损伤，如损伤邻近肠管；⑤阑尾动脉出血难以控制；⑥妊娠；⑦心肺主要脏器功能障碍者。LA 目前已广泛应用于临床，开腹切除阑尾治疗急性阑尾炎的传统观念面临着内镜外科发展的挑战。
参考文献
[1]黄志强，主编.现代腹腔镜外科学.第1版.北京：人民军医出版社，1996
[2]李纯坚，殷奇.开腹阑尾切除术与腹腔镜阑尾切除术的对比研究.中国现代外科学杂志，2006
[3]陈昆，彭靖.腹腔镜阑尾切除术中的困难及对策.临床外科杂志，2006
[4]于建军.腹腔镜阑尾切除术操作技巧探讨.腹腔镜外科杂志，2006镜外科杂志，2001 (刘仁强)