儿童结核病的诊断方法和评价
【摘 要】 近年来，儿童结核病的发病率有上升的趋势，严重威胁到儿童的健康和成长。为深入探讨儿童结核病的临床诊断方法及其作用，本文从儿童结核病的临床表现及发病情况出发，对当前临床上的诊断方法进行分析和评价，并对新型诊断方法进行探讨，以期为儿童结核病的科学诊断提供选择。
【关键词】 儿童结核病 诊断方法 评价
结核病是临床上常见的一种呼吸道慢性传染性疾病，会严重威胁人类的生命健康。结核病在临床上的确诊性不高[1]。现阶段，尚无关于儿童结核病的流行病理诊断标准和相关数据，大多数儿童结核病属于严重的结核和肺外结核，病情严重，是导致死亡的重要因素，对儿童的生命健康造成巨大威胁[2]。儿童结核病和成人结核病在临床发病机制、临床表现、诊断及治疗方面有较大差异，有其自身特点。而加强儿童结核病的临床诊断研究，具有重要的现实意义。
1 儿童结核病的概述
1.1 发病情况
儿童在感染结核杆菌在体内主要有两种表现形式：一是潜伏结核感染；二是结核病。前者是因结核感染而导致结核菌试验呈阳性，胸部X片或临床不存在结核病的相关证据。而尤以年龄是诊断结核感染后是否为结核病的一个主要因素。临床上，大部分儿童感染结核病原菌后，最初表现是原发性综合征，其中一项儿童可基于自身免疫反应，通过钙化或纤维化自愈，但是对于年龄较小，尤其是婴幼儿在感染结核后，通常结核病灶会逐步变大，形成淋巴性结核病，甚至发展成全身性、粟粒性结核病。
1.2 临床表现
临床上，儿童结核病的症状及体征不具典型，一般表现为咳嗽，其次是消瘦、纳差及乏力等。现阶段，儿童结核病的临床症状主要有三种：一是持续性咳嗽，在2周以上；二是最近三个月内有显著消瘦；三是乏力无精神。另外，儿童结核病最为显著的特点是淋巴系统易导致气管、支气管及纵隔淋巴结肿大。
2 当前临床诊断方法分析及评价
2.1 病原菌检测
对于成人结核病而言，临床诊断最为重要的是进行病原菌检测，可通过痰液图片检测抗酸杆菌和结核菌的培养，但是儿童结核菌的临床检测有较大难度，原因是儿童结核病中，任何部位的结核病的结核菌数量较少，同时因儿童年龄小，尤其是婴幼儿的排痰能力差，所以直接导致痰液涂片检测抗酸菌阳性检出率偏低，一般在20%以下。为提高检出率，可应用晨起胃液来检测抗菌杆菌。有研究表明，儿童肺结核病中，它的敏感性通常是25%到30%，特异性为90%以上，但是婴幼儿的检出率通常在70%。相比而言，通过晨起胃液进行病原菌检测，操作简单，更为儿童接受，且敏感性和特异性较高，是现阶段临床上常用的方法。
2.2 阳性结核菌素试验
通过阳性结核菌素来诊断儿童结核病是临床上重要的一个方法，同时也是诊断儿童潜伏结核感染的唯一手段[3]。目前，国内主要应用结核菌素的纯蛋白衍化物5U进行皮内注射，在2到3d后对皮下硬结大小进行测量以判定结核菌素的试验结果。儿童一般是在感染结核杆菌的3到6周内，一些是在3个月内，通过结核菌素试验呈阳性表达。但研究表明，仍有10%儿童结核病患儿对该项试验无任何表达和反应，但是采取抗痨治疗后会呈阳性表达。通过PPD皮试研究表明，儿童的结核菌素试验中硬结在15mm以上时，大多数属于结核菌感染或结核病，并非BCG反应。
2.3 X线检查
胸部X线检查也是结核病诊断中的重要手段，通过胸部X线片刻直观诊断出肺部及纵膈淋巴结的实际病变，及粟粒样变化。在儿童结核病中，大部分属于淋巴结病变，通常停用单一X线片的后前位时，仅仅可观察到24%左右的肺部淋巴结发生病变，单一侧位可观察到27%，如两项同时进行可观察到49%左右的肺淋巴结变化[4]。另外，胸部CT也可进行诊断，可清晰观察到肺门和纵膈的变化。往往在胸部X线片显示不清情况下，可通过CT清晰显示低密度淋巴结影、钙化等变化。
3 新型诊断方法分析
3.1 聚合酶链反应
聚合酶链反应(PCR)是一种选择性、扩增结核杆菌特异性核酸片诊断结核病的方法。该方法在实际诊断中，要特别注意这几点：操作规范要求较高、易污染而导致假阳性等。近年来，关于该方法诊断儿童结核病有一定研究，和一般综合诊断方法比较，该方法的敏感性在40%到60%，比如以结核菌培养表达阳性为诊断标准时，敏感性一般在30%到40%。如果在无胸片X片或CT片帮助下，有39%的儿童结核病患者的PCR检测为阳性，所以不能单一应用该法进行诊断。研究表明，在AIDS疾病并发结核病的诊断中，PCR法的阳性检测结果在结核病诊断中具有重要价值。
3.2 常规血清检测
通常应用PHD抗体对儿童结核病的检测中，敏感性一般在26.6%到38.3%。采取综合试验来检测PPD IgG IgE及抗-38kDas IgA，能够使敏感性达到64.6%，特异性达到81.7%。目前，通过常规血清检测来了解结核抗体尚未有统一的敏感性及特异性标准，所以大部分研究人员表示在儿童结核病诊断中，血清检测法的使用性不强。
3.3 免疫学检测
因临床上结核菌试验会受到患儿自身机体免疫情况、BCG接种及其它抗原的综合反应的影响，在一定程度上不利于诊断的准确率。随着免疫学的进步和发展，可对结核杆菌进行特异免疫方面的反应试验，比如：早期分泌性目标抗原检测，即ESAT检测。ESAT-6属于一种结核杆菌复合体所表现的特异性分泌抗原，是结核杆菌的一种特异抗原，和BCG和非结核分枝杆菌不会产生交叉性反应。另外，定量测定特异性干扰素也是当前临床上一种新型结核病诊断法，原理是在感染结核菌之后，血液淋巴细胞会受结核杆菌影响后，释放出特异性FN-r，而通过测定该物质可诊断出结核病的情况。在儿童结核病诊断中的应用尚无研究文献。
3 结语
儿童结核病是儿科疾病中较为严重的一种，对儿童的健康发育和成长造成巨大影响。因此，必须加大疾病的诊断和治疗。本文对现有的诊断方法进行系统分析，并对各种方法的应用价值予以评价，同时分析了临床上新型诊断方法。要求根据儿童结核病的临床特性，选择适用、有效的诊断方法，目前仍应以临床症状分析、PPD皮试、胸部X线片等诊断方法为主，今后应不断加强儿童结合病的诊断研究，提高诊断效率。
参考文献
[1]阮树松，熊敏，申沪等.68例儿童结核临床特点分析用[J].临床肺科杂志.2012，23(6)：144-146
[2]冯爽，张立，张立霞.儿童结核病诊断方法的进展和评价[J].现代预防医学.2010，11(7)：201-202
[3]薛佳琴，陈军华.儿童结核病诊断方法的进展与评价[J].大家健康(学术版).2015，25(11)：169-171, http://www.100md.com(毛胜羽)
【关键词】 儿童结核病 诊断方法 评价
结核病是临床上常见的一种呼吸道慢性传染性疾病，会严重威胁人类的生命健康。结核病在临床上的确诊性不高[1]。现阶段，尚无关于儿童结核病的流行病理诊断标准和相关数据，大多数儿童结核病属于严重的结核和肺外结核，病情严重，是导致死亡的重要因素，对儿童的生命健康造成巨大威胁[2]。儿童结核病和成人结核病在临床发病机制、临床表现、诊断及治疗方面有较大差异，有其自身特点。而加强儿童结核病的临床诊断研究，具有重要的现实意义。
1 儿童结核病的概述
1.1 发病情况
儿童在感染结核杆菌在体内主要有两种表现形式：一是潜伏结核感染；二是结核病。前者是因结核感染而导致结核菌试验呈阳性，胸部X片或临床不存在结核病的相关证据。而尤以年龄是诊断结核感染后是否为结核病的一个主要因素。临床上，大部分儿童感染结核病原菌后，最初表现是原发性综合征，其中一项儿童可基于自身免疫反应，通过钙化或纤维化自愈，但是对于年龄较小，尤其是婴幼儿在感染结核后，通常结核病灶会逐步变大，形成淋巴性结核病，甚至发展成全身性、粟粒性结核病。
1.2 临床表现
临床上，儿童结核病的症状及体征不具典型，一般表现为咳嗽，其次是消瘦、纳差及乏力等。现阶段，儿童结核病的临床症状主要有三种：一是持续性咳嗽，在2周以上；二是最近三个月内有显著消瘦；三是乏力无精神。另外，儿童结核病最为显著的特点是淋巴系统易导致气管、支气管及纵隔淋巴结肿大。
2 当前临床诊断方法分析及评价
2.1 病原菌检测
对于成人结核病而言，临床诊断最为重要的是进行病原菌检测，可通过痰液图片检测抗酸杆菌和结核菌的培养，但是儿童结核菌的临床检测有较大难度，原因是儿童结核病中，任何部位的结核病的结核菌数量较少，同时因儿童年龄小，尤其是婴幼儿的排痰能力差，所以直接导致痰液涂片检测抗酸菌阳性检出率偏低，一般在20%以下。为提高检出率，可应用晨起胃液来检测抗菌杆菌。有研究表明，儿童肺结核病中，它的敏感性通常是25%到30%，特异性为90%以上，但是婴幼儿的检出率通常在70%。相比而言，通过晨起胃液进行病原菌检测，操作简单，更为儿童接受，且敏感性和特异性较高，是现阶段临床上常用的方法。
2.2 阳性结核菌素试验
通过阳性结核菌素来诊断儿童结核病是临床上重要的一个方法，同时也是诊断儿童潜伏结核感染的唯一手段[3]。目前，国内主要应用结核菌素的纯蛋白衍化物5U进行皮内注射，在2到3d后对皮下硬结大小进行测量以判定结核菌素的试验结果。儿童一般是在感染结核杆菌的3到6周内，一些是在3个月内，通过结核菌素试验呈阳性表达。但研究表明，仍有10%儿童结核病患儿对该项试验无任何表达和反应，但是采取抗痨治疗后会呈阳性表达。通过PPD皮试研究表明，儿童的结核菌素试验中硬结在15mm以上时，大多数属于结核菌感染或结核病，并非BCG反应。
2.3 X线检查
胸部X线检查也是结核病诊断中的重要手段，通过胸部X线片刻直观诊断出肺部及纵膈淋巴结的实际病变，及粟粒样变化。在儿童结核病中，大部分属于淋巴结病变，通常停用单一X线片的后前位时，仅仅可观察到24%左右的肺部淋巴结发生病变，单一侧位可观察到27%，如两项同时进行可观察到49%左右的肺淋巴结变化[4]。另外，胸部CT也可进行诊断，可清晰观察到肺门和纵膈的变化。往往在胸部X线片显示不清情况下，可通过CT清晰显示低密度淋巴结影、钙化等变化。
3 新型诊断方法分析
3.1 聚合酶链反应
聚合酶链反应(PCR)是一种选择性、扩增结核杆菌特异性核酸片诊断结核病的方法。该方法在实际诊断中，要特别注意这几点：操作规范要求较高、易污染而导致假阳性等。近年来，关于该方法诊断儿童结核病有一定研究，和一般综合诊断方法比较，该方法的敏感性在40%到60%，比如以结核菌培养表达阳性为诊断标准时，敏感性一般在30%到40%。如果在无胸片X片或CT片帮助下，有39%的儿童结核病患者的PCR检测为阳性，所以不能单一应用该法进行诊断。研究表明，在AIDS疾病并发结核病的诊断中，PCR法的阳性检测结果在结核病诊断中具有重要价值。
3.2 常规血清检测
通常应用PHD抗体对儿童结核病的检测中，敏感性一般在26.6%到38.3%。采取综合试验来检测PPD IgG IgE及抗-38kDas IgA，能够使敏感性达到64.6%，特异性达到81.7%。目前，通过常规血清检测来了解结核抗体尚未有统一的敏感性及特异性标准，所以大部分研究人员表示在儿童结核病诊断中，血清检测法的使用性不强。
3.3 免疫学检测
因临床上结核菌试验会受到患儿自身机体免疫情况、BCG接种及其它抗原的综合反应的影响，在一定程度上不利于诊断的准确率。随着免疫学的进步和发展，可对结核杆菌进行特异免疫方面的反应试验，比如：早期分泌性目标抗原检测，即ESAT检测。ESAT-6属于一种结核杆菌复合体所表现的特异性分泌抗原，是结核杆菌的一种特异抗原，和BCG和非结核分枝杆菌不会产生交叉性反应。另外，定量测定特异性干扰素也是当前临床上一种新型结核病诊断法，原理是在感染结核菌之后，血液淋巴细胞会受结核杆菌影响后，释放出特异性FN-r，而通过测定该物质可诊断出结核病的情况。在儿童结核病诊断中的应用尚无研究文献。
3 结语
儿童结核病是儿科疾病中较为严重的一种，对儿童的健康发育和成长造成巨大影响。因此，必须加大疾病的诊断和治疗。本文对现有的诊断方法进行系统分析，并对各种方法的应用价值予以评价，同时分析了临床上新型诊断方法。要求根据儿童结核病的临床特性，选择适用、有效的诊断方法，目前仍应以临床症状分析、PPD皮试、胸部X线片等诊断方法为主，今后应不断加强儿童结合病的诊断研究，提高诊断效率。
参考文献
[1]阮树松，熊敏，申沪等.68例儿童结核临床特点分析用[J].临床肺科杂志.2012，23(6)：144-146
[2]冯爽，张立，张立霞.儿童结核病诊断方法的进展和评价[J].现代预防医学.2010，11(7)：201-202
[3]薛佳琴，陈军华.儿童结核病诊断方法的进展与评价[J].大家健康(学术版).2015，25(11)：169-171, http://www.100md.com(毛胜羽)