60例经鼻蝶内镜垂体瘤切除术后护理
【摘 要】 [目的]总结60例经鼻蝶入路内镜下显微切除垂体瘤术后护理经验和体会。方法：回顾性分析2014-3-2015-5经鼻蝶入路内镜下显微切除垂体瘤例的术后并发症的观察和护理。结果：术后视力，视野较术前明显改善者10例，激素水平较术前下降或完全恢复至正常者26例，暂时性尿崩11例，电解质紊乱6例，颅内积气1例。脑脊液鼻漏 6例，其中4例经腰大池置管后治愈，另外2例行脑脊液鼻漏硬脑膜修补手术治愈。结论：对经鼻蝶入路内镜下显微切除垂体腺瘤病人精心护理，加强并发症的观察和护理，能有效促进病人康复。
【关键词】 垂体瘤手术护理
垂体腺瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，以前叶腺瘤多见，为颅内常见良性肿瘤，约占颅内肿瘤发生的10%[1]。对垂体瘤的治疗，目前多采用经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除方法。2014-3-2015-5月我院神经外科采用经鼻蝶内镜垂体瘤切除术60例。现将护理体会总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
一般资料本组患者MR报告为垂体瘤，男22例，女38例；，年龄 17-80岁，平均50岁；病程2周至7年；伴有头痛、头晕24例，视力障碍10例，内分泌症状26例；依据临床症状、内分泌检查及病理分类：无功能腺瘤25例、PRL腺瘤10例、ACTH腺瘤17例、GH腺瘤8例；据病变大小分类：微腺瘤(<10 mm)17例，大腺瘤(10-30 mm)35例，巨大腺瘤(>30 mm)8例。56例属初次手术，4例为复发垂体腺瘤再次手术。
1.2 方法术后观察及并发症护理。
2 护理
2.1 体位护理术后麻醉未清醒，去枕平卧位，清醒后抬高床头15-30°，利于呼吸，减少脑部的静脉回流，预防脑水肿。
2.2 密切病情观察持续心电监测及面罩吸氧，密切观察心率、血压、呼吸、瞳孔、意识的变化，做好特殊记录。密切注意鼻腔渗血情况，膨胀海绵条一般术后3d-5d拔出，出现鼻腔大出血或渗出较多，及时通知医生，再次手术止血。密切观察视力、视野变化情况，出现视力下降甚至失明者，要警惕鞍内出血或血肿形成压迫视神经或视交叉的可能。
2.3 术后并发症的护理
2.3.1 尿崩症尿崩症由于术中牵拉，损伤垂体柄和( 或) 垂体后叶，术后出现尿崩症，包括中枢性尿崩和抗利尿激素分泌异常综合征( SIADH) 。轻度尿崩症每日尿量在3000-5000ml/d，重度尿崩症尿量在5000ml/d以上[2]。严格记录 24小时出入量，每小时尿量，当患者连续2小时尿量>300ml/h( 儿童>150ml/h ) ，尿比重<1.005，要排除使用甘露醇，入量后，应通知医生用药控制尿量。对于尿量不超过300ml/h或不超过5000ml/d者，注意观察患者的皮肤弹性、意识、生命体征及早发现脱水指征。每日检测血电解质，渗透压，尿比重等，合理经口，静脉补液，保持出入量平衡。禁止摄入含糖高的食物，以免血糖增高，产生渗透性利尿； 鼓励患者多饮盐开水，补充丢失的水钠。对中重度尿崩患者需要通过皮下注射垂体后叶素，加服弥凝，观察用药效果，根据尿量情况随时调整。本组出现电解质紊乱6例，通过调整电解质紊后痊愈。本组7例尿崩病人，遵医嘱予垂体后叶素皮下注射，治疗后尿量减少，6例病人需要加服弥凝片。虽然术后尿崩发生率较高，但均可在短期内痊愈。永久性尿崩临床上发生率相对较低，一旦出现则需要长期口服弥凝片控制。本组无出现永久性尿崩。
2.3.2 脑脊液鼻漏观察与护理脑脊液鼻漏多因术中鞍隔下陷过快造成鞍上池蛛网膜撕裂或鞍底重建不彻底所致，脑脊液鼻漏常发生在术后1d-7d尤其是拔除鼻腔纱条后最为多见[3]。术后指导病人不能自行拔除膨胀海绵条。有无咽部流水样感觉或咽部有无咸味，医生拔出海绵条后，鼻腔有无流清水样鼻涕，有无刺激性呛咳等症状，出现此类症状需立即通知医护人员。出现鼻漏：嘱患者平卧或取患侧卧位。保持鼻腔局部清洁，严禁堵塞，禁冲洗，滴药，避免用力咳嗽，擤鼻涕。避免用力排便，用力咳嗽。禁止鼻腔吸痰或插胃管，避免细菌逆入颅内而造成感染。本组脑脊液鼻漏 6例，其中4例经腰大池置管后治愈，另外2例行脑脊液鼻漏硬脑膜修补手术治愈。本组还有1例出院后两周出现颅内积气，再次返院行硬脑膜修补术。
2.3.3 垂体功能低下腺垂体功能低下症，又称腺垂体功能减退症，是指各种原因导致垂体前叶功能部分或完全丧失造成其分泌的促激素不能满足人体需要而出现的内分泌不足综合征[4]。患者表现为嗜睡、淡漠、精神异常、恶心呕吐等，主要是嗜睡，甚至进入昏迷状态。本组发生15例垂体功能低下。5例本组口服强的松，10例术前及术后用氢化可的松100mg加入5%葡萄糖溶液100ml或0.9%生理盐水中静脉输注，稳定后口服强的松或氢化可的松。氢化可的松溶液40-50滴/分输注时，患者易出现胸闷，心悸等症状。3例女性患者出现胸闷，心悸，经过调慢输液速度后症状缓解。以20-30滴/min为宜。本组26例激素水平较术前下降或完全恢复至正常者。
3 讨论
手术是垂体瘤主要的治疗手段。有研究表明，垂体瘤的质地是影响预后的关键因素之一。质地越硬，全切的难度越大，残留复发的几率越高。垂体瘤的治疗方法有手术、放疗及药物等治疗方法。手术切除治疗是最有效的治疗方法，其中经鼻蝶窦切除垂体瘤的手术方法已经成为标准手术方式[5]。护士加强并发症的观察和护理，能有效促进病人康复，缩短患者的住院时间。
参考文献
[1]仇波，王勇，刘源，等449例经鼻蝶入路垂体瘤切除术后鞍底重建[J].中国肿瘤临床，2012，39(9)：611-614
[2]薛风文，孟莉，垂体腺瘤术后水钠代谢紊乱的临床分析[J].中国病案，2010，11(12)：23
[3]吴戈.经鼻蝶入路垂体瘤切除病人的围手术期护理[J]中国实用神经疾病杂志，2011，14(10)：65-67.
[4]王军友，杨学军.创伤性脑损伤后垂体功能低下阴.国际神经病学神经外科学杂志，2008，35(1)：55-57.
[5] 田梓蓉，韩杰.鼻内窥镜下经蝶窦行垂体腺瘤切除术的术后护理研究进展 [J].现代护理，2006，12(5)：1396-1397. (陈华丽 陈勇红)
【关键词】 垂体瘤手术护理
垂体腺瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，以前叶腺瘤多见，为颅内常见良性肿瘤，约占颅内肿瘤发生的10%[1]。对垂体瘤的治疗，目前多采用经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除方法。2014-3-2015-5月我院神经外科采用经鼻蝶内镜垂体瘤切除术60例。现将护理体会总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
一般资料本组患者MR报告为垂体瘤，男22例，女38例；，年龄 17-80岁，平均50岁；病程2周至7年；伴有头痛、头晕24例，视力障碍10例，内分泌症状26例；依据临床症状、内分泌检查及病理分类：无功能腺瘤25例、PRL腺瘤10例、ACTH腺瘤17例、GH腺瘤8例；据病变大小分类：微腺瘤(<10 mm)17例，大腺瘤(10-30 mm)35例，巨大腺瘤(>30 mm)8例。56例属初次手术，4例为复发垂体腺瘤再次手术。
1.2 方法术后观察及并发症护理。
2 护理
2.1 体位护理术后麻醉未清醒，去枕平卧位，清醒后抬高床头15-30°，利于呼吸，减少脑部的静脉回流，预防脑水肿。
2.2 密切病情观察持续心电监测及面罩吸氧，密切观察心率、血压、呼吸、瞳孔、意识的变化，做好特殊记录。密切注意鼻腔渗血情况，膨胀海绵条一般术后3d-5d拔出，出现鼻腔大出血或渗出较多，及时通知医生，再次手术止血。密切观察视力、视野变化情况，出现视力下降甚至失明者，要警惕鞍内出血或血肿形成压迫视神经或视交叉的可能。
2.3 术后并发症的护理
2.3.1 尿崩症尿崩症由于术中牵拉，损伤垂体柄和( 或) 垂体后叶，术后出现尿崩症，包括中枢性尿崩和抗利尿激素分泌异常综合征( SIADH) 。轻度尿崩症每日尿量在3000-5000ml/d，重度尿崩症尿量在5000ml/d以上[2]。严格记录 24小时出入量，每小时尿量，当患者连续2小时尿量>300ml/h( 儿童>150ml/h ) ，尿比重<1.005，要排除使用甘露醇，入量后，应通知医生用药控制尿量。对于尿量不超过300ml/h或不超过5000ml/d者，注意观察患者的皮肤弹性、意识、生命体征及早发现脱水指征。每日检测血电解质，渗透压，尿比重等，合理经口，静脉补液，保持出入量平衡。禁止摄入含糖高的食物，以免血糖增高，产生渗透性利尿； 鼓励患者多饮盐开水，补充丢失的水钠。对中重度尿崩患者需要通过皮下注射垂体后叶素，加服弥凝，观察用药效果，根据尿量情况随时调整。本组出现电解质紊乱6例，通过调整电解质紊后痊愈。本组7例尿崩病人，遵医嘱予垂体后叶素皮下注射，治疗后尿量减少，6例病人需要加服弥凝片。虽然术后尿崩发生率较高，但均可在短期内痊愈。永久性尿崩临床上发生率相对较低，一旦出现则需要长期口服弥凝片控制。本组无出现永久性尿崩。
2.3.2 脑脊液鼻漏观察与护理脑脊液鼻漏多因术中鞍隔下陷过快造成鞍上池蛛网膜撕裂或鞍底重建不彻底所致，脑脊液鼻漏常发生在术后1d-7d尤其是拔除鼻腔纱条后最为多见[3]。术后指导病人不能自行拔除膨胀海绵条。有无咽部流水样感觉或咽部有无咸味，医生拔出海绵条后，鼻腔有无流清水样鼻涕，有无刺激性呛咳等症状，出现此类症状需立即通知医护人员。出现鼻漏：嘱患者平卧或取患侧卧位。保持鼻腔局部清洁，严禁堵塞，禁冲洗，滴药，避免用力咳嗽，擤鼻涕。避免用力排便，用力咳嗽。禁止鼻腔吸痰或插胃管，避免细菌逆入颅内而造成感染。本组脑脊液鼻漏 6例，其中4例经腰大池置管后治愈，另外2例行脑脊液鼻漏硬脑膜修补手术治愈。本组还有1例出院后两周出现颅内积气，再次返院行硬脑膜修补术。
2.3.3 垂体功能低下腺垂体功能低下症，又称腺垂体功能减退症，是指各种原因导致垂体前叶功能部分或完全丧失造成其分泌的促激素不能满足人体需要而出现的内分泌不足综合征[4]。患者表现为嗜睡、淡漠、精神异常、恶心呕吐等，主要是嗜睡，甚至进入昏迷状态。本组发生15例垂体功能低下。5例本组口服强的松，10例术前及术后用氢化可的松100mg加入5%葡萄糖溶液100ml或0.9%生理盐水中静脉输注，稳定后口服强的松或氢化可的松。氢化可的松溶液40-50滴/分输注时，患者易出现胸闷，心悸等症状。3例女性患者出现胸闷，心悸，经过调慢输液速度后症状缓解。以20-30滴/min为宜。本组26例激素水平较术前下降或完全恢复至正常者。
3 讨论
手术是垂体瘤主要的治疗手段。有研究表明，垂体瘤的质地是影响预后的关键因素之一。质地越硬，全切的难度越大，残留复发的几率越高。垂体瘤的治疗方法有手术、放疗及药物等治疗方法。手术切除治疗是最有效的治疗方法，其中经鼻蝶窦切除垂体瘤的手术方法已经成为标准手术方式[5]。护士加强并发症的观察和护理，能有效促进病人康复，缩短患者的住院时间。
参考文献
[1]仇波，王勇，刘源，等449例经鼻蝶入路垂体瘤切除术后鞍底重建[J].中国肿瘤临床，2012，39(9)：611-614
[2]薛风文，孟莉，垂体腺瘤术后水钠代谢紊乱的临床分析[J].中国病案，2010，11(12)：23
[3]吴戈.经鼻蝶入路垂体瘤切除病人的围手术期护理[J]中国实用神经疾病杂志，2011，14(10)：65-67.
[4]王军友，杨学军.创伤性脑损伤后垂体功能低下阴.国际神经病学神经外科学杂志，2008，35(1)：55-57.
[5] 田梓蓉，韩杰.鼻内窥镜下经蝶窦行垂体腺瘤切除术的术后护理研究进展 [J].现代护理，2006，12(5)：1396-1397. (陈华丽 陈勇红)