组合式外固定支架在四肢创伤骨科手术中的应用
【摘 要】 目的：评价组合式外固定支架在四肢创伤骨科手术中的应用价值。方法：2013年1月～2014年5月，医院收治组合式外固定支架并应用四肢骨折200例，均在清创术、内固定等前期处理后，以组合式外固定支架处理。结果：随访时间4个月～20个月，平均(12±5)个月；1期愈合率、骨折临床愈合率均达到100.00%，出现1例骨髓感染、8例针刀感染、4例遗症，原有的陈旧性骨折不愈合、感染均获得控制，无复发。结论：在四肢创伤骨科手术中的应用组合式外固定支架，可有效预防并发症，促骨折愈合。
【关键词】 四肢创伤 骨科 组合式外固定
四肢骨折是最常见的骨折类型，近年来因社会环境危险因素的增多，四肢创伤患者明显增多[1]。不同四肢骨折患者伤情可能存在较大差异，部分患者伤情较复杂，常合并关节面损伤、粉碎性骨、软组织损伤，易并发骨折愈合不良、创伤性关节炎、骨髓炎等并发症，患肢功能恢复不理想，严重影响患者生命质量。外固定是治疗骨创伤的重要方法，在骨缺损以及伴有感染可能骨折治疗中可发挥无法踢打作用，具有创伤小、利于切口处理与软组织修复等优点，从生物学以及生物力学两个方面为骨折愈合创造了条件。但需注意的是，既往骨外固定器存在适应性不足等缺点，近年来组合式外固定支架被普遍应用于临床，但部分医院应用经验不足影响获益。本次研究试评价组合式外固定支架在四肢创伤骨科手术中的应用效果。
1 资料及方法
1.1 一般资料
以2013年1月～2014年5月，医院收治的四肢骨折患者作为研究对象。纳入标准：①严重粉碎性骨折、伴有严重软组织损伤骨折等需外固定支架治疗；②临床确诊；③年龄12～75岁；④知情同意。排除标准：①不符合纳入标准；②合并其他严重器质性、系统性疾病，如心力衰竭；③无法使用外固定，如局部软组织条件不佳无法穿针，严重骨质疏松症，精神疾病无法配合等。共纳入患者200例，其中男136例、女64例，年龄14～72岁、平均(39.1±4.5)岁。骨折部位：肱骨骨折78例(合并大结节与小结节骨折46例)、股骨骨折54例(股骨干合并股骨颈骨折27例)、胫腓骨骨折50例，其它18例。严重多发伤61例。新鲜骨折172例，其余均骨折感染性不愈合等原因入院再次手术。
1.2 方法
所有患者均对症治疗，新鲜骨折采用手法复位、切开复位内固定或微创创口内固定、有限内固定治疗，或联合植骨、关节置换术。若为闭合创伤，一般先手法复位，若手法闭合复位失败，行小切口直视下复位，透视下确定复位效果，若为开放性骨折先行清创，适当扩大创口，据骨折部位、具体情况、周围软组织损伤特点、患者意愿选择合适的术式。若为骨折不愈合，需沿原手术切口取出内固定物，清除肉芽组织、瘢痕组织，凿去骨腔边缘部位骨质，打通死腔，若为感染，还需摘除死骨，刮除肉芽组织，进行灭菌处理，据病情选择合适的切口缝合技方法，如对于骨与钢板外露，需将切口两侧皮瓣潜行分离再缝合，缝合时需注意保留健康肌肉神经血管。采用组合式外固定，两侧加压连接杆、两端半环弓、前方连接杆组合固定器，以外向接头将铁杆牢固连接，达到三维固定效果。采用留置灌洗引流管，逐层关闭切口。术后做好引流管理，注意患肢末端血运情况，常规镇痛，应用抗生素3-5日预防感染，加强局部换药、固定针眼处护理，消毒固定针眼，及时处理针道内积血与分泌物。按要求落实床上功能训练、下床活动训练，定期X线检查，调整固定针数量，达到临床愈合标准后拆除固定器。
2 结果
随访时间4个月～20个月，平均(12±5)个月。均达到1期愈合，未见切口感染等切口相关并发症。骨折均达到临床愈合标准，愈合率100.00%。发生1例骨折感染，未见其它严重并发症。8例针道感染。4例出现后遗症，主要为阴雨天疼痛3例、关节屈曲活动受限1例。原有的陈旧性骨折不愈合、感染均获得控制，无复发。
3 讨论
组合式外固定器具有较好的生物力学效果，在固定稳定骨折，实现多向固定，在断端，可提供应力刺激，加快骨折愈合速度，对断面剪力具有一定的互逆作用，可谓功能锻炼创造条件，还具有等长等张效应、断面应力均匀分布、可转换施力方式、非功能替代效应、断面应力自调效应、可把握动静结合等多重生物学作用，获得坚强固定，使骨折部位获得必要的生理应力[2]。组合式外固定还具有较好的通用性、灵巧性与适用性，组间独立，功能件既可单独应用，又可联合应用，可最大限度的适应不同部位骨折复位与功能锻炼需求。本组患者既包含多种类型不同部位四肢骨折，使用组合式外固定器效果较好。组合式外固定主要优点：①固定可靠，采用半针或全针相结合形式，固定可靠，通过杠杆作用原理可有效避免骨折端移位，即可延伸又可加压，还可进行调整；②允许早期功能锻炼，这对于关节处骨折、伴有大面积软组织缺损骨折具有重要意义，早期可有效改善骨折处血流循环，加速消肿，锻炼肌肉，提高术后运动功能，本组患者仅出现1例功能障碍，3例创伤性关节炎，后遗症发生率2%；③利于伤口以及创面处理，可有效放入，组合式外固定可联合择期有限内固定治疗移位骨折，替代切开复位，减少医源性创伤[3]；④骨折愈合速度快，对骨折端髓内外血运干扰少，保证血运，保证愈合顺利；⑤便于护理；⑥便于拆除，无需二次手术，减轻患者负担。
组合式外固定器也存在一定的弊端，存在多种并发症，如针道感染、深部感染、固定针松动等。针道感染可引起慢性骨髓炎等严重并发症，有报道称发生率约为29%，本组患者发生率4%，远低于平均水平，这与护理质量水平较高、剔除了75岁以上以及12岁以下自护能力不强患者有关，局部感染、违反无菌操作原则是造成针道感染的主要原因。固定针松动较少见，本组未见固定针松动，一旦发生，若处置不当，可能引起骨折愈合不良，推迟负重训练时间、提高一次穿刺成功率、及时处理钉孔感染有助于预防固定针松动。后遗症多见于伤情较重患者，多见屈曲活动首先，这与外固定时屈曲活动锻炼不足有关，避免穿刺深层组织、减少医源性创伤、鼓励早期功能训练有助于预防后遗症。
综上所述：在四肢创伤骨科手术中的应用组合式外固定支架，可有效预防并发症，促骨折愈合。
参考文献
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.北京：人民军医出版社，2012，第四版：457-464.
[2]张功林，葛宝丰.外固定支架治疗骨折研究进展[J].国际骨科学杂志，2011，32(2) ：99-101.
[3]姚念东，王龙飞.延期分步手术治疗高能量 Pilon 骨折[J].中国骨伤，2011，24(3)：256-258, 百拇医药(欧阳柯夫 郭晖 苏赤)
【关键词】 四肢创伤 骨科 组合式外固定
四肢骨折是最常见的骨折类型，近年来因社会环境危险因素的增多，四肢创伤患者明显增多[1]。不同四肢骨折患者伤情可能存在较大差异，部分患者伤情较复杂，常合并关节面损伤、粉碎性骨、软组织损伤，易并发骨折愈合不良、创伤性关节炎、骨髓炎等并发症，患肢功能恢复不理想，严重影响患者生命质量。外固定是治疗骨创伤的重要方法，在骨缺损以及伴有感染可能骨折治疗中可发挥无法踢打作用，具有创伤小、利于切口处理与软组织修复等优点，从生物学以及生物力学两个方面为骨折愈合创造了条件。但需注意的是，既往骨外固定器存在适应性不足等缺点，近年来组合式外固定支架被普遍应用于临床，但部分医院应用经验不足影响获益。本次研究试评价组合式外固定支架在四肢创伤骨科手术中的应用效果。
1 资料及方法
1.1 一般资料
以2013年1月～2014年5月，医院收治的四肢骨折患者作为研究对象。纳入标准：①严重粉碎性骨折、伴有严重软组织损伤骨折等需外固定支架治疗；②临床确诊；③年龄12～75岁；④知情同意。排除标准：①不符合纳入标准；②合并其他严重器质性、系统性疾病，如心力衰竭；③无法使用外固定，如局部软组织条件不佳无法穿针，严重骨质疏松症，精神疾病无法配合等。共纳入患者200例，其中男136例、女64例，年龄14～72岁、平均(39.1±4.5)岁。骨折部位：肱骨骨折78例(合并大结节与小结节骨折46例)、股骨骨折54例(股骨干合并股骨颈骨折27例)、胫腓骨骨折50例，其它18例。严重多发伤61例。新鲜骨折172例，其余均骨折感染性不愈合等原因入院再次手术。
1.2 方法
所有患者均对症治疗，新鲜骨折采用手法复位、切开复位内固定或微创创口内固定、有限内固定治疗，或联合植骨、关节置换术。若为闭合创伤，一般先手法复位，若手法闭合复位失败，行小切口直视下复位，透视下确定复位效果，若为开放性骨折先行清创，适当扩大创口，据骨折部位、具体情况、周围软组织损伤特点、患者意愿选择合适的术式。若为骨折不愈合，需沿原手术切口取出内固定物，清除肉芽组织、瘢痕组织，凿去骨腔边缘部位骨质，打通死腔，若为感染，还需摘除死骨，刮除肉芽组织，进行灭菌处理，据病情选择合适的切口缝合技方法，如对于骨与钢板外露，需将切口两侧皮瓣潜行分离再缝合，缝合时需注意保留健康肌肉神经血管。采用组合式外固定，两侧加压连接杆、两端半环弓、前方连接杆组合固定器，以外向接头将铁杆牢固连接，达到三维固定效果。采用留置灌洗引流管，逐层关闭切口。术后做好引流管理，注意患肢末端血运情况，常规镇痛，应用抗生素3-5日预防感染，加强局部换药、固定针眼处护理，消毒固定针眼，及时处理针道内积血与分泌物。按要求落实床上功能训练、下床活动训练，定期X线检查，调整固定针数量，达到临床愈合标准后拆除固定器。
2 结果
随访时间4个月～20个月，平均(12±5)个月。均达到1期愈合，未见切口感染等切口相关并发症。骨折均达到临床愈合标准，愈合率100.00%。发生1例骨折感染，未见其它严重并发症。8例针道感染。4例出现后遗症，主要为阴雨天疼痛3例、关节屈曲活动受限1例。原有的陈旧性骨折不愈合、感染均获得控制，无复发。
3 讨论
组合式外固定器具有较好的生物力学效果，在固定稳定骨折，实现多向固定，在断端，可提供应力刺激，加快骨折愈合速度，对断面剪力具有一定的互逆作用，可谓功能锻炼创造条件，还具有等长等张效应、断面应力均匀分布、可转换施力方式、非功能替代效应、断面应力自调效应、可把握动静结合等多重生物学作用，获得坚强固定，使骨折部位获得必要的生理应力[2]。组合式外固定还具有较好的通用性、灵巧性与适用性，组间独立，功能件既可单独应用，又可联合应用，可最大限度的适应不同部位骨折复位与功能锻炼需求。本组患者既包含多种类型不同部位四肢骨折，使用组合式外固定器效果较好。组合式外固定主要优点：①固定可靠，采用半针或全针相结合形式，固定可靠，通过杠杆作用原理可有效避免骨折端移位，即可延伸又可加压，还可进行调整；②允许早期功能锻炼，这对于关节处骨折、伴有大面积软组织缺损骨折具有重要意义，早期可有效改善骨折处血流循环，加速消肿，锻炼肌肉，提高术后运动功能，本组患者仅出现1例功能障碍，3例创伤性关节炎，后遗症发生率2%；③利于伤口以及创面处理，可有效放入，组合式外固定可联合择期有限内固定治疗移位骨折，替代切开复位，减少医源性创伤[3]；④骨折愈合速度快，对骨折端髓内外血运干扰少，保证血运，保证愈合顺利；⑤便于护理；⑥便于拆除，无需二次手术，减轻患者负担。
组合式外固定器也存在一定的弊端，存在多种并发症，如针道感染、深部感染、固定针松动等。针道感染可引起慢性骨髓炎等严重并发症，有报道称发生率约为29%，本组患者发生率4%，远低于平均水平，这与护理质量水平较高、剔除了75岁以上以及12岁以下自护能力不强患者有关，局部感染、违反无菌操作原则是造成针道感染的主要原因。固定针松动较少见，本组未见固定针松动，一旦发生，若处置不当，可能引起骨折愈合不良，推迟负重训练时间、提高一次穿刺成功率、及时处理钉孔感染有助于预防固定针松动。后遗症多见于伤情较重患者，多见屈曲活动首先，这与外固定时屈曲活动锻炼不足有关，避免穿刺深层组织、减少医源性创伤、鼓励早期功能训练有助于预防后遗症。
综上所述：在四肢创伤骨科手术中的应用组合式外固定支架，可有效预防并发症，促骨折愈合。
参考文献
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.北京：人民军医出版社，2012，第四版：457-464.
[2]张功林，葛宝丰.外固定支架治疗骨折研究进展[J].国际骨科学杂志，2011，32(2) ：99-101.
[3]姚念东，王龙飞.延期分步手术治疗高能量 Pilon 骨折[J].中国骨伤，2011，24(3)：256-258, 百拇医药(欧阳柯夫 郭晖 苏赤)