非体外循环下冠状动脉旁路移植术的护理
非体外循环下冠状动脉旁路移植术(Off-pump coronary artery bypass grafting， OPCABG)，因其避免或减少了心肌缺血缺氧和再灌注损伤对机体的损害。具有创伤小、费用低、术后恢复快、并发症少的优点[1]，减少了围术期死亡率，缩短术后监护时间和住院天数。我科从2013年9月至2015年5月完成OPCABG手术1072例，临床效果良好，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1072例冠心病患者中男804例，女268例，年龄29～84岁，平均(62.7±9.2)岁。术前合并高血压954例，糖尿病220例，高脂血症245例，急性心肌梗死105例，陈旧心肌梗死180例，陈旧性脑梗死251例，肾功能不全19例，慢性阻塞性肺疾病28例，有脑血管病史98例，有经皮冠状动脉腔内支架治疗史95例。冠状动脉造影：单支病变2例，双支病变22例，三支病变1048例，其中左主干合并其它支病变398例。心电图：窦性心律955例，房颤50例，室性心律失常67例，不同程度心肌缺血991例。应用主动脉内球囊反搏(IABP)治疗87例，呼吸机辅助时间(8.2+2.2)h，住院天数(13.2+2.41)d，术后出现低心排综合症48例(4.5%)，快速心房颤动215例(20%)，呼吸动能不全42例(3.9%)。
1.2 手术方法
均采用气管插管静脉和吸入复合麻醉，胸骨正中切口，给予肝素(2mg/kg)，利用特殊的心脏固定器和冠状动脉稳定器在心脏跳动下进行搭桥手术。
2 结果
本组应用左乳内动脉、桡动脉、大隐静脉作为桥血管的112例，应用左乳内动脉、大隐静脉作为桥血管的955例，单纯用乳内动脉的1例，单纯用大隐静脉作为桥血管的6例；呼吸机辅助呼吸(8.2±2.2)h，在ICU治疗(39.2±4.6)h，住院(13.2±2.4)d；术后常规予以多巴胺静脉泵入支持心功能、硝酸甘油静脉持续泵入扩张冠状血管。发生快速心房纤颤215例(20%)、呼吸功能不全42例(3.9%)、死亡19例(1.8%)。890例通过门诊和电话进行随访2个月-6.5年，其中860例心绞痛症状消失，心功能明显改善，生活质量较术前明显提高。
3 护理
3.1 术前护理
术前5-7d停用口服抗血栓药物阿司匹林、玻璃维，用低分子量肝素钙5000u皮下注射，每日2次抗凝。常规应用硝酸甘油静脉输液，口服消心痛、倍他乐克，调整心功能，对心功能不全的病人给予强心、利尿、营养心肌等药物治疗，对顽固性心绞痛的病人加用合贝爽泵入。术前呼吸功能锻炼，教会病人深呼吸练习及咳嗽联系，特别对于高龄、长期吸烟、COPD的患者。
3.2 术后护理
3.2.1 循环系统的监测
3.2.1.1 持续心电监护
术后24～48h持续心电监护，密切观察心率、心律变化，发现异常及时打印心电图，报告医生及时处理。本组术后新发快速房颤215例，经去除诱因及应用胺碘酮治疗、电复律后均恢复窦性心律。心率应控制在70～80次/min，心率过快，一方面增加心肌耗氧量，另一方面影响冠脉灌注量[2]，因此，当心率大于100次/min，要密切观察病情变化，分析是否是由于血容量不足、心功能不全、疼痛、体温升高等原因引起[2]。常规术后4～6小时做全导联心电图，待病情平稳后，每天做全导联心电图2～3次。
3.2.1.2 控制高血压
OPCABG术后血压应维持在术前基础血压以上，以利于血管的开放及良好的心肌灌注，血压过高会增加心肌耗氧量和心脏后负荷[2]。也有文献报导，术前合并高血压患者，血压应控制在正常的上限水平[3]。本组954例患者术前就合并有高血压，加之手术早期应激反应，术后血压波动较大。因此，术后除常规使用微量注射泵注入血管扩张剂及硝酸甘油外，重点观察动脉血压变化，视血压情况及时调整用药剂量，均得到较好效果，控制血压的措施：镇静、镇痛、静脉应用降压药，减少引起高血压的因素，如情绪紧张、伤口疼痛、低氧血症等。
3.2.2 呼吸系统监测
术后早期患者处于低温、循环不稳定、酸碱及水电解质紊乱状态，使用呼吸机辅助呼吸，有利于减少呼吸功能，减轻心脏负担，应密切观察血流动力学指标，根据血气分析结果调整呼吸机参数。
3.2.3 血糖监测
冠心病合并糖尿病患者术后由于麻醉和手术应激，血糖波动较大。因此，术后应密切监测血糖变化，早期应用胰岛素控制血糖至关重要。术后当日给予每2h查一次血糖。拔除气管插管后早期进食，恢复术前控制血糖方法，测血糖改为餐前和3餐后2h并准确记录，使血糖控制在7～11mm0l/L。术后患者由于胃肠功能不良，出现纳差、进食量少，应注意观察低血糖反应，若出现心慌、头痛、心率加快，大汗等低血糖症状应立即给予口服糖水或静脉注50%葡萄糖溶液[4]。本组220例术前患有糖尿病患者，术后在密切监测和合理应用降糖药物治疗下，血糖控制满意。
3.2.4 主动脉内气囊反搏(IABP)的观察与护理
本组8例患者术后血压低，心排血量低，心电图表现为严重心肌缺血或心肌梗死，故应用主动脉内气囊反搏(IABP)辅助。
4 小结
通过对1072例OPCABG术后护理经验总结，体会到：OPCABG术后病人早期监护与体外循环下冠状动脉移植术(CABG)术后基本相同，采取非体外循环行CABG术，创伤小、出血少，减少了输血带来的血液污染，避免了体外循环下带来的对心、肺、脑、肾的损坏，缩短了术后监护时间， 2～3d可下床活动，平均13天可痊愈出院，显示了OPCABG的优越性。同时，重视心理护理和出院指导，可延缓病变的进程和冠状动脉再狭窄的发生，保持良好的手术效果和较高的生活质量。
参考文献
[1] 王芮，程慧梅.非体外循环心脏不停跳冠状动脉旁路移植术中护理[J].河南外科学杂志，2006，12(4)：100-101
[2] 魏贤珍，马建珍，李一粟等.冠状动脉旁路移植术后护理[J].空军总医院学报，2004，20(1)：54-55
[3] 郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2003，706—711, http://www.100md.com(王丽慧 陈朝辉)
1 资料与方法
1.1 一般资料
1072例冠心病患者中男804例，女268例，年龄29～84岁，平均(62.7±9.2)岁。术前合并高血压954例，糖尿病220例，高脂血症245例，急性心肌梗死105例，陈旧心肌梗死180例，陈旧性脑梗死251例，肾功能不全19例，慢性阻塞性肺疾病28例，有脑血管病史98例，有经皮冠状动脉腔内支架治疗史95例。冠状动脉造影：单支病变2例，双支病变22例，三支病变1048例，其中左主干合并其它支病变398例。心电图：窦性心律955例，房颤50例，室性心律失常67例，不同程度心肌缺血991例。应用主动脉内球囊反搏(IABP)治疗87例，呼吸机辅助时间(8.2+2.2)h，住院天数(13.2+2.41)d，术后出现低心排综合症48例(4.5%)，快速心房颤动215例(20%)，呼吸动能不全42例(3.9%)。
1.2 手术方法
均采用气管插管静脉和吸入复合麻醉，胸骨正中切口，给予肝素(2mg/kg)，利用特殊的心脏固定器和冠状动脉稳定器在心脏跳动下进行搭桥手术。
2 结果
本组应用左乳内动脉、桡动脉、大隐静脉作为桥血管的112例，应用左乳内动脉、大隐静脉作为桥血管的955例，单纯用乳内动脉的1例，单纯用大隐静脉作为桥血管的6例；呼吸机辅助呼吸(8.2±2.2)h，在ICU治疗(39.2±4.6)h，住院(13.2±2.4)d；术后常规予以多巴胺静脉泵入支持心功能、硝酸甘油静脉持续泵入扩张冠状血管。发生快速心房纤颤215例(20%)、呼吸功能不全42例(3.9%)、死亡19例(1.8%)。890例通过门诊和电话进行随访2个月-6.5年，其中860例心绞痛症状消失，心功能明显改善，生活质量较术前明显提高。
3 护理
3.1 术前护理
术前5-7d停用口服抗血栓药物阿司匹林、玻璃维，用低分子量肝素钙5000u皮下注射，每日2次抗凝。常规应用硝酸甘油静脉输液，口服消心痛、倍他乐克，调整心功能，对心功能不全的病人给予强心、利尿、营养心肌等药物治疗，对顽固性心绞痛的病人加用合贝爽泵入。术前呼吸功能锻炼，教会病人深呼吸练习及咳嗽联系，特别对于高龄、长期吸烟、COPD的患者。
3.2 术后护理
3.2.1 循环系统的监测
3.2.1.1 持续心电监护
术后24～48h持续心电监护，密切观察心率、心律变化，发现异常及时打印心电图，报告医生及时处理。本组术后新发快速房颤215例，经去除诱因及应用胺碘酮治疗、电复律后均恢复窦性心律。心率应控制在70～80次/min，心率过快，一方面增加心肌耗氧量，另一方面影响冠脉灌注量[2]，因此，当心率大于100次/min，要密切观察病情变化，分析是否是由于血容量不足、心功能不全、疼痛、体温升高等原因引起[2]。常规术后4～6小时做全导联心电图，待病情平稳后，每天做全导联心电图2～3次。
3.2.1.2 控制高血压
OPCABG术后血压应维持在术前基础血压以上，以利于血管的开放及良好的心肌灌注，血压过高会增加心肌耗氧量和心脏后负荷[2]。也有文献报导，术前合并高血压患者，血压应控制在正常的上限水平[3]。本组954例患者术前就合并有高血压，加之手术早期应激反应，术后血压波动较大。因此，术后除常规使用微量注射泵注入血管扩张剂及硝酸甘油外，重点观察动脉血压变化，视血压情况及时调整用药剂量，均得到较好效果，控制血压的措施：镇静、镇痛、静脉应用降压药，减少引起高血压的因素，如情绪紧张、伤口疼痛、低氧血症等。
3.2.2 呼吸系统监测
术后早期患者处于低温、循环不稳定、酸碱及水电解质紊乱状态，使用呼吸机辅助呼吸，有利于减少呼吸功能，减轻心脏负担，应密切观察血流动力学指标，根据血气分析结果调整呼吸机参数。
3.2.3 血糖监测
冠心病合并糖尿病患者术后由于麻醉和手术应激，血糖波动较大。因此，术后应密切监测血糖变化，早期应用胰岛素控制血糖至关重要。术后当日给予每2h查一次血糖。拔除气管插管后早期进食，恢复术前控制血糖方法，测血糖改为餐前和3餐后2h并准确记录，使血糖控制在7～11mm0l/L。术后患者由于胃肠功能不良，出现纳差、进食量少，应注意观察低血糖反应，若出现心慌、头痛、心率加快，大汗等低血糖症状应立即给予口服糖水或静脉注50%葡萄糖溶液[4]。本组220例术前患有糖尿病患者，术后在密切监测和合理应用降糖药物治疗下，血糖控制满意。
3.2.4 主动脉内气囊反搏(IABP)的观察与护理
本组8例患者术后血压低，心排血量低，心电图表现为严重心肌缺血或心肌梗死，故应用主动脉内气囊反搏(IABP)辅助。
4 小结
通过对1072例OPCABG术后护理经验总结，体会到：OPCABG术后病人早期监护与体外循环下冠状动脉移植术(CABG)术后基本相同，采取非体外循环行CABG术，创伤小、出血少，减少了输血带来的血液污染，避免了体外循环下带来的对心、肺、脑、肾的损坏，缩短了术后监护时间， 2～3d可下床活动，平均13天可痊愈出院，显示了OPCABG的优越性。同时，重视心理护理和出院指导，可延缓病变的进程和冠状动脉再狭窄的发生，保持良好的手术效果和较高的生活质量。
参考文献
[1] 王芮，程慧梅.非体外循环心脏不停跳冠状动脉旁路移植术中护理[J].河南外科学杂志，2006，12(4)：100-101
[2] 魏贤珍，马建珍，李一粟等.冠状动脉旁路移植术后护理[J].空军总医院学报，2004，20(1)：54-55
[3] 郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2003，706—711, http://www.100md.com(王丽慧 陈朝辉)