心电图在糖尿病合并心脏自主神经病变中的应用价值探讨
【摘 要】 糖尿病合并心脏自主神经病变(CAN)患者大部分伴有心脏电生理活动异常，可有QTc间期延长、空间QRS-T夹角增大等表现，对患者心电图参数改变进行早期识别，可使糖尿病CAN早发现，对减少糖尿病心脏意外事件具有重要意义，笔者对糖尿病合并CAN的心电图改变及诊断试验进行了阐述，旨在探讨心电图的临床诊断价值。
【关键词】 糖尿病 CAN 心电图
糖尿病患病率不断增长，其常见慢性并发症为糖尿病神经病变，其中CAN的发病率超过50%[1]，主要是指由于糖尿病而导致的交感神经与副交感神经病变及血管舒缩功能紊乱等，患者可出现血管调节受损、心率增快并固定等表现，严重者可出现心脏骤停危及生命。CAN的主要检查指标为心率变异性检查，早期识别糖尿病合并CAN患者心电图参数改变在患者早期诊断及干预治疗中均具有重要作用，现将心电图在糖尿病合并CAN中的应用进展及现状综述如下。
1 诊断试验
CAN的传统诊断包括体位改变反应、心率对深慢呼吸、立位时血压改变及瓦尔萨尔瓦动作4项诊断试验，其主要依据是美国糖尿病协会关于CAN的标准，属于国际通用糖尿病CAN的主要诊断方法，其中，心率对深慢呼吸、瓦尔萨尔瓦动作及体位改变反应全部经心电图记录中的R-R间期进行自动评定，立位时血压改变则的评估则为卧位与站立1min后的血压值差值，在4项诊断试验中有2项为异常时即可诊断为CAN。但在临床诊断实践汇总发现，这几项诊断试验的耗时较长，同时患者配合度可一定程度影响诊断试验结果，无法较早期的诊断CAN且无法量化其严重程度，具有较大缺陷。近年来，心电图诊断的作用逐渐显著，与传统CAN诊断试验相较具有重复性好、不受患者配合度影响等优势，对诊断糖尿病合并CAN更加客观及便利。
2 心电图改变
糖尿病合并CAN患者的心电图改变包括CAN与QT间期、QTc间期和CAN与心率变异性2个方面。(1)CAN与QT间期、QTc间期方面，包括：①QT间期与QTc间期。QT间期用于评估心脏交感与副交感活动平衡，是指心室去极化开始到复极化结束的时间，需连续测量3个及以上取平均值，以减少偶然误差；QT间期延长则表示在心脏自主神经系统中，其交感活动处于相对优势；采用经心率校正的QT间期(QTc)标记自主神经系统以消除心率对QT间期的影响；QTc间期超过0.44s时，则为QTc延长，提示整个心室复极延迟。②糖尿病合并CAN患者QTc间期延长的影响因素包括自主神经病变严重程度、患者糖尿病病程、血糖控制情况及性别年龄等方面；QTc间期延长在诊断1型糖尿病及2型糖尿病中均具有较高敏感性、特异性及阳性预测价值，其中，1型糖尿病中病程长的患者CAN发生率较高，在QTc间期延长时，可引起心律失常，严重者可导致死亡，由此可见，采用非侵入性的普通心电图对QTc间期进行测量在CAN的临床筛查中具有重要意义。
(2)CAN与心率变异性(HRV)方面，包括：①HRV分析。HRV分析包括时域分析与频域分析2项，为交感及副交感神经张力与平衡的一项重要反映指标；时域分析包括平均心率、平均R-R间期、SDNN、SDANN5、ASDNN5、PNN50及RMSSD等7项参数；其中，SDNN主要用于心率总体变化大小的评估；RMSSD主要用于快变化成分的评估；SDANN5主要用于心率变化中长期慢变化成分的评估；频域分析则包括总功率、高频率/低频功率/极低功率光谱密度、超低频/低频/高频功率等；其中，总功率为0Hz-0.40Hz，主要反映全部心率变异性强度；高频率光谱密度0.15Hz-0.40Hz，主要反映副交感神经调节功能；低频功率光谱密度0.04Hz-0.15Hz，主要反映交感与副交感神经复合调节功能；极低功率光谱密度0.0033Hz-0.04Hz，主要反映交感与副交感神经均衡性；超低频功率≤0.0033Hz。②糖尿病患者的自主神经系统损伤的首要表现为副交感神经系统受损，可引起静息心动过速，通常在5年潜伏期后才出现交感神经纤维损伤且心动过速轻微缓解现象；对于1型糖尿病患者而言，在其7年随访期间的死亡率预测中，CAN的作用超过脉压差等传统心血管危险因素；对于2型糖尿病患者而言，在其心肌缺血预测及继发性心血管事件预测中，CAN为其最强预测因素，改善或者延缓心率变异是减少糖尿病心脏死亡等的重要治疗措施。由此可见，HRV分析可早期诊断CAN，出现CAN时可见心率变异性减小。③空间QRS-T夹角可通过常规12导联心电图经电脑合成，是指QRS波空间向量和T波空间向量之间的夹角，主要用于评价所有心室动作电位形态差异，具有不易受患者心率影响、不易受计算错误影响及可经更新设备便捷获取等优势；正常情况下，CAN患者的空间QRS-T夹角低于105°，超过135°则为异常；对于糖尿病患者而言，在采用控制糖尿病病程、血压、BMI等常规措施后，可通过分析QRS-T夹角诊断CAN的出现与其严重程度，糖尿病合并CAN的空间QRS-T夹角要超过单纯糖尿病患者，由此可见，糖尿病合并CAN的室性心律失常风险增大，可将空间QRS-T角作为CAN的一项筛查指标，空间QRS-T夹角增大则提示需要对患者是否存在室性心律失常发生的潜在危险进行进一步的判断。
3 总结
糖尿病患者合并心脏自主神经病变的发病率较高，CAN可增加心肌缺血及心脏性猝死的风险[2]。目前，在糖尿病合并CAN患者的诊断中认为HRV为其早期预测指标，同时HRV也是评估CAN的常用心电图指标，心电图在诊断CAN中较传统诊断试验具有重复性好、客观等显著优势。在CAN诊断中，QTc间期具有较好的敏感性，其诊断阳性预测价值与特异性也均较好，但在诊断轻微程度的CAN时QTc间期通常未见改变，关于QRS-T夹角与心源性猝死的相关性，目前仍然需要通过大量研究以获得进一步证实，在糖尿病患者的临床诊断中，需对其早期心电图异常改变加以重视以利于CAN的早发现和早诊断，其在减少CAN致死率及提高糖尿病生存质量中具有重要价值。
参考文献
[1]杨国庆， 陆菊明. 糖尿病心脏自主神经病变的诊治[J]. 中华糖尿病杂志， 2014 (004)： 216-219
[2]苏恒. 糖尿病性心脏自主神经病变及其诊断与临床对策[J]. 实用糖尿病杂志， 2013， 9(6)： 16-17, 百拇医药(陈香)
【关键词】 糖尿病 CAN 心电图
糖尿病患病率不断增长，其常见慢性并发症为糖尿病神经病变，其中CAN的发病率超过50%[1]，主要是指由于糖尿病而导致的交感神经与副交感神经病变及血管舒缩功能紊乱等，患者可出现血管调节受损、心率增快并固定等表现，严重者可出现心脏骤停危及生命。CAN的主要检查指标为心率变异性检查，早期识别糖尿病合并CAN患者心电图参数改变在患者早期诊断及干预治疗中均具有重要作用，现将心电图在糖尿病合并CAN中的应用进展及现状综述如下。
1 诊断试验
CAN的传统诊断包括体位改变反应、心率对深慢呼吸、立位时血压改变及瓦尔萨尔瓦动作4项诊断试验，其主要依据是美国糖尿病协会关于CAN的标准，属于国际通用糖尿病CAN的主要诊断方法，其中，心率对深慢呼吸、瓦尔萨尔瓦动作及体位改变反应全部经心电图记录中的R-R间期进行自动评定，立位时血压改变则的评估则为卧位与站立1min后的血压值差值，在4项诊断试验中有2项为异常时即可诊断为CAN。但在临床诊断实践汇总发现，这几项诊断试验的耗时较长，同时患者配合度可一定程度影响诊断试验结果，无法较早期的诊断CAN且无法量化其严重程度，具有较大缺陷。近年来，心电图诊断的作用逐渐显著，与传统CAN诊断试验相较具有重复性好、不受患者配合度影响等优势，对诊断糖尿病合并CAN更加客观及便利。
2 心电图改变
糖尿病合并CAN患者的心电图改变包括CAN与QT间期、QTc间期和CAN与心率变异性2个方面。(1)CAN与QT间期、QTc间期方面，包括：①QT间期与QTc间期。QT间期用于评估心脏交感与副交感活动平衡，是指心室去极化开始到复极化结束的时间，需连续测量3个及以上取平均值，以减少偶然误差；QT间期延长则表示在心脏自主神经系统中，其交感活动处于相对优势；采用经心率校正的QT间期(QTc)标记自主神经系统以消除心率对QT间期的影响；QTc间期超过0.44s时，则为QTc延长，提示整个心室复极延迟。②糖尿病合并CAN患者QTc间期延长的影响因素包括自主神经病变严重程度、患者糖尿病病程、血糖控制情况及性别年龄等方面；QTc间期延长在诊断1型糖尿病及2型糖尿病中均具有较高敏感性、特异性及阳性预测价值，其中，1型糖尿病中病程长的患者CAN发生率较高，在QTc间期延长时，可引起心律失常，严重者可导致死亡，由此可见，采用非侵入性的普通心电图对QTc间期进行测量在CAN的临床筛查中具有重要意义。
(2)CAN与心率变异性(HRV)方面，包括：①HRV分析。HRV分析包括时域分析与频域分析2项，为交感及副交感神经张力与平衡的一项重要反映指标；时域分析包括平均心率、平均R-R间期、SDNN、SDANN5、ASDNN5、PNN50及RMSSD等7项参数；其中，SDNN主要用于心率总体变化大小的评估；RMSSD主要用于快变化成分的评估；SDANN5主要用于心率变化中长期慢变化成分的评估；频域分析则包括总功率、高频率/低频功率/极低功率光谱密度、超低频/低频/高频功率等；其中，总功率为0Hz-0.40Hz，主要反映全部心率变异性强度；高频率光谱密度0.15Hz-0.40Hz，主要反映副交感神经调节功能；低频功率光谱密度0.04Hz-0.15Hz，主要反映交感与副交感神经复合调节功能；极低功率光谱密度0.0033Hz-0.04Hz，主要反映交感与副交感神经均衡性；超低频功率≤0.0033Hz。②糖尿病患者的自主神经系统损伤的首要表现为副交感神经系统受损，可引起静息心动过速，通常在5年潜伏期后才出现交感神经纤维损伤且心动过速轻微缓解现象；对于1型糖尿病患者而言，在其7年随访期间的死亡率预测中，CAN的作用超过脉压差等传统心血管危险因素；对于2型糖尿病患者而言，在其心肌缺血预测及继发性心血管事件预测中，CAN为其最强预测因素，改善或者延缓心率变异是减少糖尿病心脏死亡等的重要治疗措施。由此可见，HRV分析可早期诊断CAN，出现CAN时可见心率变异性减小。③空间QRS-T夹角可通过常规12导联心电图经电脑合成，是指QRS波空间向量和T波空间向量之间的夹角，主要用于评价所有心室动作电位形态差异，具有不易受患者心率影响、不易受计算错误影响及可经更新设备便捷获取等优势；正常情况下，CAN患者的空间QRS-T夹角低于105°，超过135°则为异常；对于糖尿病患者而言，在采用控制糖尿病病程、血压、BMI等常规措施后，可通过分析QRS-T夹角诊断CAN的出现与其严重程度，糖尿病合并CAN的空间QRS-T夹角要超过单纯糖尿病患者，由此可见，糖尿病合并CAN的室性心律失常风险增大，可将空间QRS-T角作为CAN的一项筛查指标，空间QRS-T夹角增大则提示需要对患者是否存在室性心律失常发生的潜在危险进行进一步的判断。
3 总结
糖尿病患者合并心脏自主神经病变的发病率较高，CAN可增加心肌缺血及心脏性猝死的风险[2]。目前，在糖尿病合并CAN患者的诊断中认为HRV为其早期预测指标，同时HRV也是评估CAN的常用心电图指标，心电图在诊断CAN中较传统诊断试验具有重复性好、客观等显著优势。在CAN诊断中，QTc间期具有较好的敏感性，其诊断阳性预测价值与特异性也均较好，但在诊断轻微程度的CAN时QTc间期通常未见改变，关于QRS-T夹角与心源性猝死的相关性，目前仍然需要通过大量研究以获得进一步证实，在糖尿病患者的临床诊断中，需对其早期心电图异常改变加以重视以利于CAN的早发现和早诊断，其在减少CAN致死率及提高糖尿病生存质量中具有重要价值。
参考文献
[1]杨国庆， 陆菊明. 糖尿病心脏自主神经病变的诊治[J]. 中华糖尿病杂志， 2014 (004)： 216-219
[2]苏恒. 糖尿病性心脏自主神经病变及其诊断与临床对策[J]. 实用糖尿病杂志， 2013， 9(6)： 16-17, 百拇医药(陈香)