精神科保护性约束患者的临床护理措施分析
【摘 要】 保护性约束是精神科病房临床护理的重要安全护理措施之一，其目的就是限制患者紊乱的行为，以保护患者和他人的安全，防止周围财物毁坏，保证精神科护理治疗工作正常进行。方法采集2012年1月到3月我院慈善惠民病区供124例保护性约束患者，收集保护性约束患者的年龄、诊断、约束原因、时间、部位、持续时段、有无并发症等相关信息。降低保护性约束患者的使用率。保护性约束期间提供人性化的服务，有利于患者的康复，及时为患者提供安全舒适的环境，减少患者焦虑、敌对、猜疑和过激行为，提高患者的舒适度。保护性约束作为一种安全护理手段，在精神科临床实践中要适当运用。
【关键词】 精神科 保护性 约束 护理措施
1 概念
在住院精神科患者的临床护理中，对受精神症状影响而出现冲动、伤人、毁物、外走、自杀、自伤、治疗不合作等患者采取保护性约束，从而保障患者本身及他人安全，是一种常见的护理措施。据有关资料统计，精神科患者在住院期间应用保护性约束的应用率达到 40%。然而，保护性约束是一项带有强制性的护理行为。大多数情况下，此项护理操作不能得到患者本人的认可，患者和家属也容易对采取保护性约束的目的产生误解，同时由于约束过程中患者可能会强烈反抗，也会造成患者本身或工作人员的伤害，从而很容易引发医疗纠纷。保护性约束是涉及生理、心理、法律和伦理等方面的复杂课题。
2 保护性约束对患者的影响
2.1 躯体方面的影响：可直接引起神经损伤，增加关节挛缩，肌力丧失，医院感染，压疮，便秘，大小便失禁，深静脉血栓，骨折等。使用胸部约束带不当导致胃部挤压伤如窒息死亡。有时由于被约束患者活动范围、保护能力受限，可能发生被其他患者伤害事件。如果对约束工具管理不当，可被患者用作自缢工具。
2.2 心理方面影响：自尊心受到伤害，患者认为保护性约束是医护人员对其进行惩罚和控制的手段，会强化患者已经存在的被排斥、被拒绝、被抛弃和被孤立的情绪，从而加重患者敌对或退缩情绪。
3 方法
3.1 约束用具 (1)为一条白色纯棉布制成，长2.5 m，宽8 cm，厚0.5 m，使用时在中间打一活结，主要用于固定患者腕部、踝部、肩部、下肢，限制病人坐起及下肢活动。(2)尼龙搭扣约束带 由布和尼龙搭扣制成，使用时将约束带置于病人关节处，将带子系于床缘。
3.2 实施 在进行保护性约束时，应遵循科学方法(即保护首先与患者及家属交流沟通，使其理解配合，其次，要尊重患者，提供人性化服务，约束用具不会对患者皮肤造成损伤)，为避免对其他患者造成负面影响，一般应在兴奋间或单独房间内进行。保护性约束不是一种简单的捆绑技术，包含着一定的医疗风险，因此，实施保护性约束的护理人员必须接受保护性约束技巧的专门训练，操作时必须有2名以上护理人员，避免在激烈行为中造成任何一方的伤害。在操作过程中工作人员要严格遵守护理常规及保护带的使用规定，态度和蔼，严肃认真，值班护士每15 min至少应当巡查被保护性约束的患者一次。
4 护理措施
4.1 保护性约束前的准备和评估：① 严格掌握保护性约束的适应证，评估患者的生命体征、意识状态、肢体活动情况、有无陈旧性骨折、压疮，是否存在严重自杀、自伤等意外伤害的可能。② 如有家属陪护须征得家属同意，耐心向家属和患者讲解目前患者的病情，使用保护性约束的目的及必要性，通过沟通，解除患者及家属心中的疑虑，以取得主动配合。
4.2 保护性约束的观察：① 要尊重患者，提供人性化服务，约束用具不会对患者皮肤造成损伤，为避免对其他患者造成负面影响，一般应在单独房间内进行。患者进行保护性约束时约束部位应松紧适宜，操作时力量要适当，约束带的结不宜过紧或过松，以能容进两指为宜，过紧易伤及皮肤及妨碍远端血液循环，造成肢端坏死，过松不能达到控制目的，同时患者解脱后可能发生意外事故。加强巡视。做好生活护理。②被约束患者要有专人负责重点护理，随时巡查，每1-2小时更换肢体位置一次，或通过交流随时评估患者病情。约束中密切观察局部皮肤温度及血液循环情况，进行受压局部按摩，防止皮肤损伤、肢体血运障碍或臂丛神经损伤，并进行严格的床边交接班，如约束的松紧情况、皮肤情况、保护带的数目等，防止自行解脱或被其他患者解开，造成冲动、伤人、自缢、丢失等严重后果。③对患者的人文关怀要体现在每时每刻，定时为患者喂水、喂饭、喂药，天冷及时保暖，出汗及时擦拭，及时询问患者是否需要大小便，保持床铺及衣物清洁干燥，防止压疮发生。④加强心理护理，若病情允许时多与患者交流，取得患者的信任，使用礼貌性、安慰性、鼓励性语言，再次讲解保护性约束的必要性，并鼓励患者表达自己的感受。⑤若患者极度不配合，及时给予药物治疗。⑥认真书写护理记录，记录患者的肢体情况，约束部位血液循环情况，进食量，皮肤完整性，患者的情绪心理状态等。
4.3 解除保护性约束后的护理：①解除时患者情绪状态会有所好转，护理人员应再次进行必要的安慰解释和沟通，消除患者心中的疑虑，以免因解释不到位引起患者的不满，伺机报复工作人员。②接触时仔细清点约束带的数目，检查完好程度，及时清洗消毒，防治院内感染发生。③在一周后进行随访，了解患者及家属对保护性约束的满意程度，并再次进行宣教。
解除保护性约束时必须遵医嘱执行，必须经科主任或职业医师的同意方可执行解除，并且要对患者的情况做一次评估，如肢体的活动度、肤色、肿胀、患者的情绪等，清点保护带的数目以防遗漏，及时清洗并消毒，防止院内感染的发生。此时患者精神症状有所好转，要再次向患者解释约束的原因，以消除患者心中的疑虑，建立护患关系，为下一步治疗打好基础。
5 体会
精神科护理中保护性约束应用广泛，对预防精神疾病患者意外事件发生起着重要作用，科学实施保护措施。在精神科临床护理中，不仅增强了护理人员的工作责任心，减轻了患者的不舒适感，减少了护患纠纷。而且，更有效地体现出人性化护理模式。因此，有效、安全、人性化的临床护理是精神科护理人员值得重视的方面。
参考文献
[1] 周玉文 刘淑芬 患者隐私权与医生知情权的协调和平衡的法律思考[J] 法律与医学杂志 2007年01期
[2] 石惠珍 对精神病患者实施约束中潜在问题的思考[J] 护士进修杂志 2003年11期
[3] 左成业 美国精神科医生怎样对待和看待诊断标准的修订？[J] 国外医学.精神病学分册 1994年03期
[4] 郭慧荣 李幼辉 综合医院精神科急会诊与普通会诊的比较[J] 中国实用神经疾病杂志 2008年07期
[5] 盛莉莉 何清梅 孙铠 精神病人救治过程中的权利保护[J] 科教导刊(上旬刊) 2010年04期, http://www.100md.com(管吉阳)
【关键词】 精神科 保护性 约束 护理措施
1 概念
在住院精神科患者的临床护理中，对受精神症状影响而出现冲动、伤人、毁物、外走、自杀、自伤、治疗不合作等患者采取保护性约束，从而保障患者本身及他人安全，是一种常见的护理措施。据有关资料统计，精神科患者在住院期间应用保护性约束的应用率达到 40%。然而，保护性约束是一项带有强制性的护理行为。大多数情况下，此项护理操作不能得到患者本人的认可，患者和家属也容易对采取保护性约束的目的产生误解，同时由于约束过程中患者可能会强烈反抗，也会造成患者本身或工作人员的伤害，从而很容易引发医疗纠纷。保护性约束是涉及生理、心理、法律和伦理等方面的复杂课题。
2 保护性约束对患者的影响
2.1 躯体方面的影响：可直接引起神经损伤，增加关节挛缩，肌力丧失，医院感染，压疮，便秘，大小便失禁，深静脉血栓，骨折等。使用胸部约束带不当导致胃部挤压伤如窒息死亡。有时由于被约束患者活动范围、保护能力受限，可能发生被其他患者伤害事件。如果对约束工具管理不当，可被患者用作自缢工具。
2.2 心理方面影响：自尊心受到伤害，患者认为保护性约束是医护人员对其进行惩罚和控制的手段，会强化患者已经存在的被排斥、被拒绝、被抛弃和被孤立的情绪，从而加重患者敌对或退缩情绪。
3 方法
3.1 约束用具 (1)为一条白色纯棉布制成，长2.5 m，宽8 cm，厚0.5 m，使用时在中间打一活结，主要用于固定患者腕部、踝部、肩部、下肢，限制病人坐起及下肢活动。(2)尼龙搭扣约束带 由布和尼龙搭扣制成，使用时将约束带置于病人关节处，将带子系于床缘。
3.2 实施 在进行保护性约束时，应遵循科学方法(即保护首先与患者及家属交流沟通，使其理解配合，其次，要尊重患者，提供人性化服务，约束用具不会对患者皮肤造成损伤)，为避免对其他患者造成负面影响，一般应在兴奋间或单独房间内进行。保护性约束不是一种简单的捆绑技术，包含着一定的医疗风险，因此，实施保护性约束的护理人员必须接受保护性约束技巧的专门训练，操作时必须有2名以上护理人员，避免在激烈行为中造成任何一方的伤害。在操作过程中工作人员要严格遵守护理常规及保护带的使用规定，态度和蔼，严肃认真，值班护士每15 min至少应当巡查被保护性约束的患者一次。
4 护理措施
4.1 保护性约束前的准备和评估：① 严格掌握保护性约束的适应证，评估患者的生命体征、意识状态、肢体活动情况、有无陈旧性骨折、压疮，是否存在严重自杀、自伤等意外伤害的可能。② 如有家属陪护须征得家属同意，耐心向家属和患者讲解目前患者的病情，使用保护性约束的目的及必要性，通过沟通，解除患者及家属心中的疑虑，以取得主动配合。
4.2 保护性约束的观察：① 要尊重患者，提供人性化服务，约束用具不会对患者皮肤造成损伤，为避免对其他患者造成负面影响，一般应在单独房间内进行。患者进行保护性约束时约束部位应松紧适宜，操作时力量要适当，约束带的结不宜过紧或过松，以能容进两指为宜，过紧易伤及皮肤及妨碍远端血液循环，造成肢端坏死，过松不能达到控制目的，同时患者解脱后可能发生意外事故。加强巡视。做好生活护理。②被约束患者要有专人负责重点护理，随时巡查，每1-2小时更换肢体位置一次，或通过交流随时评估患者病情。约束中密切观察局部皮肤温度及血液循环情况，进行受压局部按摩，防止皮肤损伤、肢体血运障碍或臂丛神经损伤，并进行严格的床边交接班，如约束的松紧情况、皮肤情况、保护带的数目等，防止自行解脱或被其他患者解开，造成冲动、伤人、自缢、丢失等严重后果。③对患者的人文关怀要体现在每时每刻，定时为患者喂水、喂饭、喂药，天冷及时保暖，出汗及时擦拭，及时询问患者是否需要大小便，保持床铺及衣物清洁干燥，防止压疮发生。④加强心理护理，若病情允许时多与患者交流，取得患者的信任，使用礼貌性、安慰性、鼓励性语言，再次讲解保护性约束的必要性，并鼓励患者表达自己的感受。⑤若患者极度不配合，及时给予药物治疗。⑥认真书写护理记录，记录患者的肢体情况，约束部位血液循环情况，进食量，皮肤完整性，患者的情绪心理状态等。
4.3 解除保护性约束后的护理：①解除时患者情绪状态会有所好转，护理人员应再次进行必要的安慰解释和沟通，消除患者心中的疑虑，以免因解释不到位引起患者的不满，伺机报复工作人员。②接触时仔细清点约束带的数目，检查完好程度，及时清洗消毒，防治院内感染发生。③在一周后进行随访，了解患者及家属对保护性约束的满意程度，并再次进行宣教。
解除保护性约束时必须遵医嘱执行，必须经科主任或职业医师的同意方可执行解除，并且要对患者的情况做一次评估，如肢体的活动度、肤色、肿胀、患者的情绪等，清点保护带的数目以防遗漏，及时清洗并消毒，防止院内感染的发生。此时患者精神症状有所好转，要再次向患者解释约束的原因，以消除患者心中的疑虑，建立护患关系，为下一步治疗打好基础。
5 体会
精神科护理中保护性约束应用广泛，对预防精神疾病患者意外事件发生起着重要作用，科学实施保护措施。在精神科临床护理中，不仅增强了护理人员的工作责任心，减轻了患者的不舒适感，减少了护患纠纷。而且，更有效地体现出人性化护理模式。因此，有效、安全、人性化的临床护理是精神科护理人员值得重视的方面。
参考文献
[1] 周玉文 刘淑芬 患者隐私权与医生知情权的协调和平衡的法律思考[J] 法律与医学杂志 2007年01期
[2] 石惠珍 对精神病患者实施约束中潜在问题的思考[J] 护士进修杂志 2003年11期
[3] 左成业 美国精神科医生怎样对待和看待诊断标准的修订？[J] 国外医学.精神病学分册 1994年03期
[4] 郭慧荣 李幼辉 综合医院精神科急会诊与普通会诊的比较[J] 中国实用神经疾病杂志 2008年07期
[5] 盛莉莉 何清梅 孙铠 精神病人救治过程中的权利保护[J] 科教导刊(上旬刊) 2010年04期, http://www.100md.com(管吉阳)