我院中心摆药发放错误的原因分析及护理对策
【摘 要】 目的 探讨护士中心摆药发放错误的原因及应对策略，以提高临床用药安全，保障了患者安全。方法 将我科2013年护理系统上报的10例护士中心摆药发放错误进行回顾性统计分析。结果 10例给药差错中，以班次发错，服药方法弄错居多，各占40%。以1～2年护士发生错误概率最高，占70%。中心摆药发放错误的常见原因有：1.护士工作懈怠2、思维被中途打断3、对药物作用不知晓4、摆药盘床号不够5、护士未宣教到位。结论 应加强护士队伍业务素质建设，强化中心摆药发放工作流程，加强护理队伍的自律监管，并提倡不良事件无责上报制度，同时我们也要鼓励低年资护士去主动学习，不断进步。
【关键词】 中心摆药 发放错误 原因分析 护理对策
医院中心摆药 [1]的实行在加强药品管理、指导合理用药、提高医疗水平等方面起到了积极推动作用，使住院患者的用药安全性、高效性、配伍的合理性得到了有利保障，患者得到了更优质的用药服务；减轻了临床护士的工作量，大大减少了差错事故的发生；防止了科室药品积压过期，有利于加强药品管理[2]。然而中心摆药发放的直接执行者是护士，护士在保障患者用药安全上起到了举足轻重的作用。所以我们要努力加强护士队伍业务素质建设，杜绝中心摆药发放错误的发生。中心摆药发放错误“0”容忍!本文通过对我科2013年护理系统上报的10例中心摆药发放错误进行回顾性统计分析，以找出主要原因并制定出相应的护理对策，保障患者用药安全。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年我科护理系统上报的10例护士中心摆药发放错误案例。
1.2 方法
对10例护士中心摆药发放错误的类型、涉及人员工作年限及错误发生的主要原因进行列表统计分析.
1.3 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件进行分析，描述性统计分析。
2 结果
2.1 10例中心摆药发放错误类型分类结果中，以班次发错，服药方法弄错的概率最高，各占40%。详见表1。
2.2 10例不良事件中涉及到的人员总共有10名，其中以1～2年的护士发生率最高，占70%，其次是3～4年的护士，占20%。详见表2
2.3 10例不良事件中主要的原因是护士工作懈怠，占26.09% ，其次为思维被中途打断，占21.74%。详见表3。
3 讨论
3.1 护士工作懈怠
在护理工作中，给药环节是重中之重，它不允许我们有一丁点瑕疵。但是在现实生活中因为护士工作懈怠而导致的中心摆药发放错误的事件也是屡见不鲜的。所以我们要去改进它、遏制它。护士长平时要热爱关心护士，了解她们心里真正的想法，试图去引导她，同时可以让年资老的、责任心强的护士去指导她、感化她，去阻止她发生错误的机会。护士长要把已经发生的给药错误事件，拿出来解释分析，要让她们知道事情发生的原因和事情发生可能导致的严重后果。
3.2 思维被中途打断
给药是护理工作的重中之重，不得有任何马虎，一旦给错后果是不堪设想的。所以要时刻保证给药护士不受外界环境的干扰。除了增加薄弱环节的护理人力、各尽其职外，也可以让发药护士穿上特制红色马甲，上面写着：我在发药，请勿打扰!这样也可适当避免患者或患者家属的打扰!
3.3 对药物作用不知晓
有些年轻护士缺乏临床工作经验，同时理论知识又不扎实，所以很可能对某些药物的作用，用法及注意事项都不了解，这样很可能会导致给药错误。所以除了加强带教以外，还应该带领她们去摸索，去学习。亦可以把本科室常用的药物相关知识罗列成册，以便大家查阅学习。
3.4 摆药盘床号不够
我们科室48张床位，摆药盘上显示也是48张床位。但是在忙季时可能会不止48个病人，就会出现加床现象，那么这些加床患者的摆药盒应放置哪里呢？这个问题一直困扰了我们很久，也必然成了给药错误的一个致命因素。所以护士平时可能就会把这些加床患者的摆药盒放置那些没有中心摆药患者的位置上，而发药的护士往往会思维定式，核对不仔细，从而导致不良事件的发生。除了要求上面人给我们换一个大一点的中心摆药盘外，我们还自己制作了一个小的摆药盘配合着原来的摆药盘一起用。
3.5 护士未宣教到位
护士宣教不到位概括两个原因：一是护士本身相关知识缺乏，二是护士自身职业道德低下。所以我们要去端正每个护士的态度，让她们打心底里愿意也情愿去做好它，去热爱这个神圣的职业!
总之，为了降低中心摆药发放错误率或杜绝中心发药错误的发生，我们要从这三个方面去保证：一、医院外环境的支持；二、护士长的有效引导；三、个人自身条件的升华。尽管困难重重，举步维艰，但是我们会去努力去实现它，从而保障患者安全，提高患者满意度。
参考文献
[1]李琳婷，杨冬梅 职工医院心内科护理给药错误原因分析及管理对策[J]内蒙古中医药，2014，33(30)：74-75
[2]苏素红，吴瀛达，计佩影.我院静脉药物配置中心差错分析与防范措施[J]中国药业，2010.19(8)：59-60 (程红爱)
【关键词】 中心摆药 发放错误 原因分析 护理对策
医院中心摆药 [1]的实行在加强药品管理、指导合理用药、提高医疗水平等方面起到了积极推动作用，使住院患者的用药安全性、高效性、配伍的合理性得到了有利保障，患者得到了更优质的用药服务；减轻了临床护士的工作量，大大减少了差错事故的发生；防止了科室药品积压过期，有利于加强药品管理[2]。然而中心摆药发放的直接执行者是护士，护士在保障患者用药安全上起到了举足轻重的作用。所以我们要努力加强护士队伍业务素质建设，杜绝中心摆药发放错误的发生。中心摆药发放错误“0”容忍!本文通过对我科2013年护理系统上报的10例中心摆药发放错误进行回顾性统计分析，以找出主要原因并制定出相应的护理对策，保障患者用药安全。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年我科护理系统上报的10例护士中心摆药发放错误案例。
1.2 方法
对10例护士中心摆药发放错误的类型、涉及人员工作年限及错误发生的主要原因进行列表统计分析.
1.3 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件进行分析，描述性统计分析。
2 结果
2.1 10例中心摆药发放错误类型分类结果中，以班次发错，服药方法弄错的概率最高，各占40%。详见表1。
2.2 10例不良事件中涉及到的人员总共有10名，其中以1～2年的护士发生率最高，占70%，其次是3～4年的护士，占20%。详见表2
2.3 10例不良事件中主要的原因是护士工作懈怠，占26.09% ，其次为思维被中途打断，占21.74%。详见表3。
3 讨论
3.1 护士工作懈怠
在护理工作中，给药环节是重中之重，它不允许我们有一丁点瑕疵。但是在现实生活中因为护士工作懈怠而导致的中心摆药发放错误的事件也是屡见不鲜的。所以我们要去改进它、遏制它。护士长平时要热爱关心护士，了解她们心里真正的想法，试图去引导她，同时可以让年资老的、责任心强的护士去指导她、感化她，去阻止她发生错误的机会。护士长要把已经发生的给药错误事件，拿出来解释分析，要让她们知道事情发生的原因和事情发生可能导致的严重后果。
3.2 思维被中途打断
给药是护理工作的重中之重，不得有任何马虎，一旦给错后果是不堪设想的。所以要时刻保证给药护士不受外界环境的干扰。除了增加薄弱环节的护理人力、各尽其职外，也可以让发药护士穿上特制红色马甲，上面写着：我在发药，请勿打扰!这样也可适当避免患者或患者家属的打扰!
3.3 对药物作用不知晓
有些年轻护士缺乏临床工作经验，同时理论知识又不扎实，所以很可能对某些药物的作用，用法及注意事项都不了解，这样很可能会导致给药错误。所以除了加强带教以外，还应该带领她们去摸索，去学习。亦可以把本科室常用的药物相关知识罗列成册，以便大家查阅学习。
3.4 摆药盘床号不够
我们科室48张床位，摆药盘上显示也是48张床位。但是在忙季时可能会不止48个病人，就会出现加床现象，那么这些加床患者的摆药盒应放置哪里呢？这个问题一直困扰了我们很久，也必然成了给药错误的一个致命因素。所以护士平时可能就会把这些加床患者的摆药盒放置那些没有中心摆药患者的位置上，而发药的护士往往会思维定式，核对不仔细，从而导致不良事件的发生。除了要求上面人给我们换一个大一点的中心摆药盘外，我们还自己制作了一个小的摆药盘配合着原来的摆药盘一起用。
3.5 护士未宣教到位
护士宣教不到位概括两个原因：一是护士本身相关知识缺乏，二是护士自身职业道德低下。所以我们要去端正每个护士的态度，让她们打心底里愿意也情愿去做好它，去热爱这个神圣的职业!
总之，为了降低中心摆药发放错误率或杜绝中心发药错误的发生，我们要从这三个方面去保证：一、医院外环境的支持；二、护士长的有效引导；三、个人自身条件的升华。尽管困难重重，举步维艰，但是我们会去努力去实现它，从而保障患者安全，提高患者满意度。
参考文献
[1]李琳婷，杨冬梅 职工医院心内科护理给药错误原因分析及管理对策[J]内蒙古中医药，2014，33(30)：74-75
[2]苏素红，吴瀛达，计佩影.我院静脉药物配置中心差错分析与防范措施[J]中国药业，2010.19(8)：59-60 (程红爱)