糖尿病患者的社区管理
【摘 要】 目的 探讨糖尿病患者的社区管理方案。方法 对2014年5月-2015年7月社区模式管理糖尿病患者资料进行回顾性分析。社区通过开展糖尿病三级预防工作， 即一级预防：避免糖尿病发病；二级预防：及早检出并有效治疗；三级预防：延缓和防治并发症。结果与结论 论糖尿病的社区综合管理，是防控糖尿病发生、发展的有效途径。
【关键词】 糖尿病 社区管理 预防工作
1 临床资料
在我市社区健康服务中心接受管理的糖尿病病人，本研究所定义的“糖尿病病人”是指：①符合who(1999)诊断分类标准；②20岁以上的常住人口或居住1a以上的暂住人口。调查内容 ①一般项目：包括性别、年龄、文化程度、职业、婚姻、医疗保健、收入及有无并发症等；②糖尿病患者知识、态度和行为情况：采用自编kap(knowledge attitude practice，kap)问卷对糖尿病管理病人进行调查；③生命质量：本研究采用sf-36量表对糖尿病社区管理病人的生命质量进行测量。sf-36量表包括8个维度：生理功能(physical functioning，pf)、社会功能(social functioning，sf)、生理角色(role physical，rp)、肢体疼痛(bodily pain，bp)、心理健康(mental health，mh)、情感角色(role emotional，re)、生命力(vitality，vt)、总健康(gen-eral health，gh)。
2 社区管理方法
2.1 健康教育
社区建立糖尿病教育小组，由糖尿病专科医生、全科医生、营养医生或营养师组成，定期举办糖尿病教育讲座。通过健康教育建立科学的生活方式。改变不良行为和生活方式，养成健康的行为习惯， 自我监测血糖，由被动的治病转到主动的参与健康管理。
2.2 饮食与运动指导
饮食被认为是糖尿病血糖控制和治疗的基础。糖尿病患者必须保证三大营养素均衡补充，均衡摄入的营养物质为身体吸收后对患者自身血糖的波动较小，对于保证血糖稳定具有重要作用。社区营养师要按照患者的性别、年龄以及身高计算出其每天应该摄入的脂肪、蛋白质和碳水化合物总量，并依据上述计算数据制定合理的健康饮食套餐。对肥胖者而言套餐的制定要以低脂肪、高纤维、低热量、低饱和脂肪酸为主，所有患者都应少食多餐，且忌暴饮暴食。患者每日要保证合理的运动量，并进行一些轻微体育锻炼，如太极拳、跳舞、漫步等，尽量将体重控制在正常范围。
2.3 心理治疗和护理
社区医生可以对社区患者进行有针对性的心理指导和心理护理，通过家庭访问，与患者建立伙伴式关系，及时了解患者的心理动态，为患者提供心理支持，使患者心情舒畅、情绪稳定、心态平稳， 以利于血糖控制和并发症预防。
2.4 药物治疗和护理
指导社区患者合理用药，提高患者的主动性和自觉性，按剂量服药，不可随意增减。对1型糖尿病患者，教会其胰岛素注射技术，保证剂量的准确性，严格消毒，防止感染，有计划地改换部位，避免组织硬化，导致胰岛素吸收不良。口服降糖药要严格掌握用药时间，并配合进餐，了解药物副作用的表现，出现异常及时去综合医院诊治。
2.5 血糖水平的维持
中华医学会糖尿病分会2004年《中国糖尿病防治指南》指出：糖尿病理想控制标准是空腹血糖4.46.1mmol/L，随机血糖4.48.0mmol/L。糖尿病患者应在社区医生的指导下自行总结出按时定量进餐、用药和监测血糖的规律性。社区医生指导患者控制血糖维持到正常水平，定期随访，了解病情进展。
2.6 增加与医院的联系
邀请综合医院专科医师对社区医护人员进行定期的指导和培训，对血糖控制不佳的糖尿病患者进行会诊，对于病情严重的患者应及时入院治疗，待病情缓解和稳定后，回到社区继续治疗，确保所有糖尿病者，均进入社区规范化管理。同时，对于社区35岁以上超重肥胖有糖尿病家属史的居民进行体检筛查，对发现的糖尿病确诊病例及时纳入社区管理。
3 讨论
以下情况应从社区转往综合医院内分泌科就诊：新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型；儿童和年轻人(年龄小于25岁)已经诊断糖尿病但分型不明确者；血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血红蛋白>8%，并且持续时间3个月。经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖≥7mmol/L，餐后2小时血糖>10mmol/L。出现急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷等；需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者：血糖波动明显或出现低血糖反应的。血压经药物治疗后控制未达标>160/100 mmHg。血脂经过3个月降脂治疗不满意者。有严重的糖尿病慢性并发症者，如糖尿病合并尿毒症、严重的眼底出血等。
糖尿病患者每年到综合医院接受1次糖尿病并发症筛查与治疗现状的评估。
平时，在病情稳定的情况下，糖尿病患者可在社区随诊，定期检查快速的血糖检测和血压。新诊断的糖尿病患者在明确诊断、分型和接受了并发症筛查后没有发现严重糖尿病并发症者，可以在社区随诊。接受胰岛素治疗且血糖较为稳定者也可以在社区随诊。
4 结论
认识“预防为主 ，防治结合”是控制糖尿病的根本方针和策略；以糖尿病为突破口，探索建立慢性病社区化管理模式；在综合管理模式中同时抓社区医师和糖尿病病人的教育是关键；从政府的角度为“五匹马马车”赋予新涵义 ，即政府管理部门、医学专家、社区医师、社会资源、糖尿病病人及家属的全面参与，将有助于糖尿病社区化管理模式的建立和糖尿病社区化管理工作的深入。
参考文献
[1]曾果. 2型糖尿病患者膳食模式现况调查[J]. 现代预防医学，2006，33(1)：27-29
[2]曹翠蓉.糖尿病患者社区服务模式的探讨[J].现代医院，2008，8(3)：61-62
[3]周军.2型糖尿病的研究进展[J].邯郸医学高等专科学校学报，2005，18(4)：357-358 (马美巧)
【关键词】 糖尿病 社区管理 预防工作
1 临床资料
在我市社区健康服务中心接受管理的糖尿病病人，本研究所定义的“糖尿病病人”是指：①符合who(1999)诊断分类标准；②20岁以上的常住人口或居住1a以上的暂住人口。调查内容 ①一般项目：包括性别、年龄、文化程度、职业、婚姻、医疗保健、收入及有无并发症等；②糖尿病患者知识、态度和行为情况：采用自编kap(knowledge attitude practice，kap)问卷对糖尿病管理病人进行调查；③生命质量：本研究采用sf-36量表对糖尿病社区管理病人的生命质量进行测量。sf-36量表包括8个维度：生理功能(physical functioning，pf)、社会功能(social functioning，sf)、生理角色(role physical，rp)、肢体疼痛(bodily pain，bp)、心理健康(mental health，mh)、情感角色(role emotional，re)、生命力(vitality，vt)、总健康(gen-eral health，gh)。
2 社区管理方法
2.1 健康教育
社区建立糖尿病教育小组，由糖尿病专科医生、全科医生、营养医生或营养师组成，定期举办糖尿病教育讲座。通过健康教育建立科学的生活方式。改变不良行为和生活方式，养成健康的行为习惯， 自我监测血糖，由被动的治病转到主动的参与健康管理。
2.2 饮食与运动指导
饮食被认为是糖尿病血糖控制和治疗的基础。糖尿病患者必须保证三大营养素均衡补充，均衡摄入的营养物质为身体吸收后对患者自身血糖的波动较小，对于保证血糖稳定具有重要作用。社区营养师要按照患者的性别、年龄以及身高计算出其每天应该摄入的脂肪、蛋白质和碳水化合物总量，并依据上述计算数据制定合理的健康饮食套餐。对肥胖者而言套餐的制定要以低脂肪、高纤维、低热量、低饱和脂肪酸为主，所有患者都应少食多餐，且忌暴饮暴食。患者每日要保证合理的运动量，并进行一些轻微体育锻炼，如太极拳、跳舞、漫步等，尽量将体重控制在正常范围。
2.3 心理治疗和护理
社区医生可以对社区患者进行有针对性的心理指导和心理护理，通过家庭访问，与患者建立伙伴式关系，及时了解患者的心理动态，为患者提供心理支持，使患者心情舒畅、情绪稳定、心态平稳， 以利于血糖控制和并发症预防。
2.4 药物治疗和护理
指导社区患者合理用药，提高患者的主动性和自觉性，按剂量服药，不可随意增减。对1型糖尿病患者，教会其胰岛素注射技术，保证剂量的准确性，严格消毒，防止感染，有计划地改换部位，避免组织硬化，导致胰岛素吸收不良。口服降糖药要严格掌握用药时间，并配合进餐，了解药物副作用的表现，出现异常及时去综合医院诊治。
2.5 血糖水平的维持
中华医学会糖尿病分会2004年《中国糖尿病防治指南》指出：糖尿病理想控制标准是空腹血糖4.46.1mmol/L，随机血糖4.48.0mmol/L。糖尿病患者应在社区医生的指导下自行总结出按时定量进餐、用药和监测血糖的规律性。社区医生指导患者控制血糖维持到正常水平，定期随访，了解病情进展。
2.6 增加与医院的联系
邀请综合医院专科医师对社区医护人员进行定期的指导和培训，对血糖控制不佳的糖尿病患者进行会诊，对于病情严重的患者应及时入院治疗，待病情缓解和稳定后，回到社区继续治疗，确保所有糖尿病者，均进入社区规范化管理。同时，对于社区35岁以上超重肥胖有糖尿病家属史的居民进行体检筛查，对发现的糖尿病确诊病例及时纳入社区管理。
3 讨论
以下情况应从社区转往综合医院内分泌科就诊：新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型；儿童和年轻人(年龄小于25岁)已经诊断糖尿病但分型不明确者；血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血红蛋白>8%，并且持续时间3个月。经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖≥7mmol/L，餐后2小时血糖>10mmol/L。出现急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷等；需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者：血糖波动明显或出现低血糖反应的。血压经药物治疗后控制未达标>160/100 mmHg。血脂经过3个月降脂治疗不满意者。有严重的糖尿病慢性并发症者，如糖尿病合并尿毒症、严重的眼底出血等。
糖尿病患者每年到综合医院接受1次糖尿病并发症筛查与治疗现状的评估。
平时，在病情稳定的情况下，糖尿病患者可在社区随诊，定期检查快速的血糖检测和血压。新诊断的糖尿病患者在明确诊断、分型和接受了并发症筛查后没有发现严重糖尿病并发症者，可以在社区随诊。接受胰岛素治疗且血糖较为稳定者也可以在社区随诊。
4 结论
认识“预防为主 ，防治结合”是控制糖尿病的根本方针和策略；以糖尿病为突破口，探索建立慢性病社区化管理模式；在综合管理模式中同时抓社区医师和糖尿病病人的教育是关键；从政府的角度为“五匹马马车”赋予新涵义 ，即政府管理部门、医学专家、社区医师、社会资源、糖尿病病人及家属的全面参与，将有助于糖尿病社区化管理模式的建立和糖尿病社区化管理工作的深入。
参考文献
[1]曾果. 2型糖尿病患者膳食模式现况调查[J]. 现代预防医学，2006，33(1)：27-29
[2]曹翠蓉.糖尿病患者社区服务模式的探讨[J].现代医院，2008，8(3)：61-62
[3]周军.2型糖尿病的研究进展[J].邯郸医学高等专科学校学报，2005，18(4)：357-358 (马美巧)