张侃，邢云利，孙颖，李虹伟，王欢，王宇朋

    (首都医科大学附属北京友谊医院医疗保健中心内科，北京100050)

    1 病例资料

    患者，男性，64岁，农民，因“间断胸闷气短半年余，加重5 d”于2016年3月28日入住首都医科大学附属北京友谊医院医疗保健中心内科。患者半年余前无明显诱因出现活动后胸闷、气短症状，伴心悸、乏力、食欲减退、双下肢水肿、尿色深、尿中泡沫多。就诊于外院，诊断为慢性肾功能不全，给予利尿治疗后症状缓解。曾于我院门诊就诊，诊断为心功能不全、肾功能不全，予口服利尿、保肾药物。仍间断有活动后胸闷、气短症状，且症状逐渐加重，活动耐量明显下降，双下肢水肿明显。每日尿量1000～1400 ml，夜尿2～3次。5 d前上述症状加重，于我院急诊就诊，查血肌酐(serum creatinine，SCr)、尿素氮(urea nitrogen，UN)、胆红素(bilirubin，BIL)、血清N端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)升高，胸部CT提示肺炎、胸腔积液等，考虑诊断为心功能不全、肺部感染、肾功能不全、肝功能异常，予利尿、扩血管和抗感染等治疗后症状缓解，双下肢水肿消退，为进一步诊治收入院。否认高血压病、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等病史。有吸烟史40余年，每日20支。否认饮酒史。否认家族中类似病史。

    体格检查体温36.4℃，呼吸20次/min，心率68次/min，血压81/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，精神可，自主体位。浅表淋巴结未触及。双侧颈静脉充盈。听诊两下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音;心界向左下扩大;心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平坦，触软，无压痛及反跳痛，肝剑突下5指、肋下3指，质软，压痛(+);肝颈返流征阳性;脾脏肋下未及;双下肢不肿。

    辅助检查血常规:白细胞(white blood cells，WBC)5.12×109/L，中性粒细胞百分比(percentage of neutrophiles，NEU%)64.2%，血红蛋白(hemoglobin，Hb)145 g/L，血小板(platelet，PLT)133 ×109/L。尿常规蛋白(protein，PRO)4+。便常规+潜血正常。血生化:SCr 241.8μmol/L，UN 11.59 mmol/L，总蛋白 49.3 g/L，白蛋白(albumin，ALB)24 g/L，直接胆红素(direct bilirubin ......