谌琦，李月红

    (清华大学附属北京清华长庚医院肾内科，北京102218)

    肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS)是严重肝病后期出现的以进行性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症及低尿钠等为主要表现，肾脏病理无明显器质性改变的肾功能不全，是肝硬化晚期的常见并发症。

    1 HRS的发病机制

    由肝功能障碍和门静脉高压导致的内脏血管扩张是HRS的发病基础，为第1次打击。此时全身处于高动力循环状态，心输出量的增加及肾脏局部产生的扩血管因子使肾脏灌注及肾功能得以维持。随着病情进展，机体发生如下变化:(1)扩血管因子产生增多、灭活及摄取减少，缩血管因子产生相对不足、敏感性下降，造成全身血管进一步广泛扩张，高动力循环状态不足以代偿;(2)肝硬化心肌病使心输出量受损;(3)肾脏自身调节紊乱，代偿性分泌大量缩血管因子，肾脏内部扩血管因子和激肽释放酶产量下降;(4)肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统激活，抗利尿激素和各种血管活性因子释放入血。以上改变最终导致肾血管收缩、肾脏灌注及肾小球滤过率下降。此时，引起有效血容量降低或肾血管收缩的因素(如大量放腹水、过度利尿、消化道出血和使用肾毒性药物等)促进HRS的进一步发生，为第 2 次打击[1，2]。

    2 HRS的诊断、鉴别及分型

    2007年国际腹水俱乐部(International Ascites Club，IAC)完善了HRS的诊断标准:(1)肝硬化合并腹水;(2)血肌酐 >133μmol/L(1.5 mg/dl);(3)停用利尿剂或白蛋白扩容治疗2 d后血肌酐无改善(未降至≤133μmol/L)，白蛋白推荐治疗剂量1 g/(kg·d)，最大量为100 g/d;(4)排除休克;(5)目前或近期无肾毒性药物应用史;(6)排除肾实质性疾病如尿蛋白 >500 mg/d、尿红细胞 >50个/高倍镜和(或)超声下肾实质病变。

    HRS本质上是一种功能性肾功能不全，对其诊断只能是排除性诊断，当严重肝病患者出现血肌酐升高时，首先要排除血容量不足(严重吐泻、过量使用利尿剂)、肾脏病变(慢性肾实质疾病等)、应用肾毒性药物(非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素)等，并静脉补充白蛋白排除低血容量所致肾功能改变，最后方能考虑HRS[3]，且需要将HRS与肾实质性损害进行鉴别，血管收缩剂可加重肾实质性损害时的肾功能不全[4]。近年通过研究急性肾损伤和肝硬化患者尿中的生物标志物，如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase associated lipocalin ......