硬脊膜动静脉瘘的血管造影诊断与栓塞治疗
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[摘要]目的 探讨硬脊膜动静脉瘘的血管造影诊断与栓塞治疗价值。 方法 回顾性分析28例硬脊膜动静脉瘘的选择性血管造影与栓塞治疗资料，所有患者均行全脊髓动脉血管造影检查。 结果 28例硬脊膜动静脉瘘经血管造影检查均能明确诊断，能显示病变的范围、血供情况及其特征，其特点为硬脊膜动脉与脊髓表面静脉直接相通。18例(占64.3%)硬脊膜动静脉瘘位于脊柱左侧，10例(占35.7%)位于右侧;23例瘘口(占82.1%)位于胸3与腰2椎体平面之间。经超选择插管后17例患者接受了栓塞治疗，其中12例行栓塞后手术切除。随访观察见患者临床症状改善者11例(占64.7%)，病情稳定者4例(占23.5%)，病情加重者2例(占11.8%)。所有栓塞病例均无严重并发症发生。 结论 经选择性血管造影明确诊断后行栓塞治疗是硬脊膜动静脉瘘安全而较为有效的治疗手段。
[关键词] 硬脊膜动静脉瘘;血管造影;放射学，介入性;栓塞，治疗性
Angiographic diagnosis and embolization treatment for spinal dural arteriovenous fistulae
QI Yue-yong ，SUN Qing-rong ，LIANG Kai-yun ，ZOU Li-guang ，XIONG Kun-lin ，ZHOU Zheng
(Department of Radiology，Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing400037，China;Department of Cerebro-surgery，Xinqiao Hospital，Third Military University，Chongqing400037，China)
Abstract:Objective To explore the value of angiographic diagnosis and the embolization of spinal du-ral arteriovenous fistulae(SDAVF).Methods Twenty-eight patients with SDAVF who underwent selec-tive angiography and embolization were analyzed retrospectively.Using Seldinger technique，angiography of each pair of intercostals，lumbar arteries，bilateral vertebral arteries，bilateral thyrocervical and costocervical trunks was performed.Results In the28patients who underwent selective angiography of SDAVF，the ex-tent of lesion，the amount of vascularity and the nature of the feeding vessels were defined.The angiographic features were:spinal dural artery shunted with the superficial veins of spinal cord.The SDAVFs were found twice as often as the left side，compared with the right.A total of82.1%of the SDAVFs were located be-tween T3and L2.By superselective catheterization，17cases were embolized，including resection after em-bolization in12cases.After treatment，the conditions of11patients(64.7%)showed improvement，4pa-tients(23.5%)showed no change(without further deterioration)，and two patients deteriorated.There were no severe complications during embolization.Conclusion Transcatheter embolization is an effective and safe therapeutic method for SDAVF when angiography and superselective catheterization are perfectly done.
Key words:spinal dural arteriovenous fistula;angiography;radiology，interventional;embolization，ther-apeutic
硬脊膜动静脉瘘(spinal dural arteriovenous fistu-lae，SDAVF)是脊髓血管畸形的一种常见类型(约占80%) [1，2] 。全脊髓选择性血管造影术可为手术尤其是拟行介入治疗的患者提供详尽的供血动脉、瘘口和引流静脉的情况，近年来倍受临床工作者的重视。作者回顾性地分析28例髓内SDAVF患者的血管内介入诊疗资料，以进一步探讨其临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
28例SDAVF中，男25例，女3例，年龄42～68岁，平均(51±5.5)岁。病程最短10个月，最长5年，平均(18.5±13)个月;均表现为进行性由下而上的感觉运动功能及括约肌功能障碍，出现完全瘫痪者2例。
1.2 方法
患者平卧于导管床，透视下在患者背部脊柱旁用铅字标出椎体序号后，分别行双侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干、双侧肋间动脉、腰动脉和双侧髂动脉的全脊髓动脉数字减影血管造影(DSA)检查。以每秒2～3ml的速度注入非离子型造影剂5ml，DSA采集6s以上以观察病变的动脉期、瘘口及引流静脉。对拟行栓塞治疗的患者，栓塞前从导管内注入1%的利多卡因1～2ml，如出现瘫痪加重或活动障碍表现者提示需作进一步的超选择插管。栓塞前应用球囊暂时阻断供血动脉，观察脊髓功能改变情况，以避免栓塞过程中脊髓永久性损伤。确定拟栓塞的靶血管后，需在靶血管内行造影剂试验性注射，观察推注力度对造影剂反流的影响，以便在注射栓塞剂时控制好推注力度。
通过血流导向在透视下或DSA路径图(road map-ping)下进行栓塞治疗，将微导管用自由血流冲击法送到SDAVF瘘口处，在避开正常的脊髓供血血管的前提下，用液体栓塞剂如α.氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)行瘘口栓塞。当根髓大动脉(Adamkiewicz)与供血动脉共干时，须将微导管送至其开口远端，以防被误栓而引起严重脊髓神经功能障碍。若在同一根动脉，既有硬脊膜动脉，同时又发出脊髓动脉，被认为是栓塞的禁忌证。栓塞后行抗凝治疗，24～48h内口服华法林维持凝血酶原时间为正常的2～3倍，抗凝时间一般为1～3个月。
2 结果
28例行全脊髓动脉DSA检查均得到明确诊断，其特点为硬脊膜动脉与脊髓表面静脉直接相通。硬脊膜动静脉瘘位于脊柱左侧者18例(占64.3%)，右侧10例(占35.7%)，且23例瘘口(占82.1%)位于胸3与腰2椎体平面之间。27例为1个瘘口，仅1例见2个瘘口;瘘口位于椎弓根附近，其中胸段者19例，腰段 6例，骶段3例。供血动脉为供应硬脊膜或神经根的细小动脉，在椎间孔处穿过硬膜瘘口与迂曲扩张的脊髓引流静脉相交通，其中单支供血21例，2支供血6例，3支供血1例。引流静脉迂曲扩张，均为脊髓背侧的向上引流，未见向髓外引流的静脉丛。脊髓静脉完全充盈的时间为30～60s，平均(40±7.4)s。
经超选择插管后17例患者接受了栓塞治疗，其中12例患者行栓塞后手术切除。17例均获定期门诊复查，随访3个月～6年，平均(22.5±10.7)个月，以最后一次随访计算，患者临床症状改善者11例(占64.7%)，病情稳定者4例(占23.5%)，病情加重者2例(占11.8%)。所有栓塞病例均无严重并发症发生。
3 讨论
1977年Kendall等 [3] 最先描述了SDAVF，它是指硬脊膜在椎间孔平面出现动静脉间的微小瘘口(约140μm)所致的一系列异常改变。脊髓静脉在解剖上没有静脉瓣，引流硬脊膜的静脉在穿过硬脊膜时形成一静脉窦样的无静脉壁结构，具有抗逆流作用。当这一静脉窦样结构与根动脉交通即形成了SDAVF的瘘口，动脉血即可经此瘘口直接进入静脉系统。正常脊髓静脉的引流途径为髓静脉经髓周静脉、根静脉入硬膜外静脉丛，然后经不同节段进行回流，如颈部入椎静脉，胸腰段入奇静脉、半奇静脉，腰骶段入腰升静脉。SDAVF的存在使得引流硬脊膜的静脉动脉化，血液引流入硬脊膜表面冠状静脉丛，由于该静脉丛与髓内根静脉之间缺乏静脉瓣，血流即可通过根静脉反向引流至脊髓表面正常的静脉回流系统，使髓周静脉内压力增高而迂曲扩张，其血流方向多为背侧向颅内引流。髓周静脉压力增高可引起椎管内静脉高压，致使髓内静脉压力也随之增高造成脊髓正常静脉回流障碍，脊髓充血，毛细血管淤滞，脊髓间质水肿，改变脊髓动静脉压力梯度，最终导致小动脉缺血，一旦血栓形成，则可造成脊髓不可逆性损害。这一血流动力学改变是一个缓慢渐进的过程，自然病程为3～5年。瘘口位置越低，静水压就越高，病程进展则越快。因此，SDAVF导致脊髓损害的机制是:椎管内静脉高压→脊髓静脉高压→脊髓充血、水肿、坏死和脱髓鞘改变。但因患者病程较长，临床则易将之误诊为其他病变，最终导致完全截瘫，因此，在不可逆损害前尽早阻断动静脉交通，解除静脉高压是改善患者预后的关键。
选择性脊髓血管造影不仅能准确提供SDAVF瘘口部位，还能确定供血动脉的来源和引流静脉的方向等重要资料，是栓塞治疗的先决条件，也为外科治疗提供了必备的依据，已成为SDAVF诊疗不可缺少的检查方法。结合文献 [4，5] 和本组病例的DSA表现，我们归纳SDAVF脊髓血管造影的特征性表现有:(1)硬脊膜动脉与脊髓表面静脉直接交通，没有发针样的脊髓动脉显影;(2)供血动脉主要来自肋间动脉和腰动脉，几乎不发生于颈段，但检查中须行全脊髓血管的选择性造影;(3)瘘口多为1个，偶有多个，主要位于胸3与腰2椎体平面之间，本组病例达82.1%;(4)血流通过一根或数根穿支硬膜动脉经微小瘘口将动脉血直接引入脊髓冠状静脉丛，最后汇入迂曲扩张的脊髓表面静脉内，引流静脉几乎贯穿脊髓全长;(5)血流缓慢，以脊髓背侧向上引流者多见，脊髓静脉完全充盈需40s左右。
介入放射学的发展为SDAVF提供了一条新的治疗途径，血管内栓塞治疗最大的优点是避免全身麻醉和手术带来的组织创伤，容易被患者接受，尤其是具有多个瘘口或不能耐受手术者 [6] 。目前血管内栓塞主要采用NBCA胶通过瘘口弥散到引流静脉近端的方法以减少复发，因NBCA具有一定的弥散能力可向病灶深部甚至引流静脉扩散而获得较好的疗效 [7] 。栓塞技术的关键是将导管送至邻近瘘口的供血动脉内，但由于瘘口供血支较细或者迂曲，准确到位较为困难。应用NBCA栓塞要恰好栓在瘘口处，如达不到瘘口则易闭塞主干动脉，而其他硬膜血管则会在短期内参与瘘口的供血，为进一步栓塞治疗带来困难。此外，还应控制好NBCA的用量，如用量太多则可导致原本岌岌可危的引流静脉完全闭塞，从而影响正常脊髓静脉的引流。近年来多采用诊断性造影即行术前部分栓塞，该方法具有以下作用:(1)可通过缩小瘘口使血流逐渐减少，让脊髓静脉系统逐渐适应，以缓解因手术完全闭塞瘘口而带来的急剧血流动力学改变。因为脊髓背侧长而迂曲的引流静脉在习惯了动脉血的压力循环后，一旦完全闭塞瘘口，在脊髓自身的循环动力尚未恢复的情况下，极易继发静脉内血栓形成，造成事实上的全脊髓静脉引流损害。(2)瘘口的部分栓塞后短期内重复造影有利于完全显示病灶区侧支循环，为一次性完全手术治疗提供依据。(3)术前部分栓塞应用阻光栓 塞材料进行，有利于术中在透视下判断瘘口的位置，减少手术创伤，缩短手术时间。(4)如能一次性完全栓塞瘘口则可达到临床治愈的目的，即使栓塞失败也可为手术治疗提供条件 [8] 。本组病例经栓塞治疗后有效率为64.7%，较Merland等 [9] 报道的66%稍低。因此，经选择性血管造影明确SDAVF诊断后行血管内瘘口栓塞治疗是其安全而较为有效的治疗手段。
[参考文献]
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[作者简介] 戚跃勇(1969-)，男，重庆人，主治医师，讲师，医学硕士。
(第三军医大学新桥医院放射科，重庆 400037;第三军医大学新桥医院脑外科，重庆 400037)
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