19例慢性肺动脉栓塞的误诊分析
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[摘要]目的 提高综合医院临床医师对慢性肺动脉栓塞的认识和诊断技术。 方法 回顾性分析26例慢性肺动脉栓塞患者的临床资料。 结果 26例患者中19例被误诊，误诊率为73.1%。误诊为冠心病8例、先天性心脏病4例、心肌病3例、肺炎2例、胸膜炎2例。 结论 慢性肺动脉栓塞误诊率甚高，临床医师应提高对此疾病的认识，减少误诊。
[关键词] 慢性肺动脉栓塞;误诊
肺动脉栓塞(PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征。慢性肺动脉栓塞虽为亚急性或慢性过程，但如果不注意阻断栓子来源，则常因反复再栓塞引起栓塞性肺动脉高压，导致亚急性或慢性右心功能不全。PE患者生前误诊、漏诊较多 [1] ，病死率高，而早期诊治，可明显改善该病的预后。为了总结经验教训，对我院1998年1月～2001年4月收治的26例慢性肺动脉栓塞患者的临床资料进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
26例最后确诊为慢性肺动脉栓塞者，曾被误诊者19例，其中男13例，女6例，年龄34～74岁，平均(56.5±9.2)岁;合并高血压病l例，冠心病1例(经冠状动脉造影证实)，有明确下肢静脉炎9例。确诊时间超过4周为误诊，本组资料误诊时间7个月至15年不等。PE的诊断依据:(1)选择性肺动脉造影肺动脉阻塞或充盈缺损;(2)核素肺通气灌注显示:病灶血流灌注稀疏或缺损而通气扫描正常;(3)超声心动图发现肺动脉血栓、肺动脉高压、右心扩大或右室肥厚和(或)心电图有典型的SⅠQⅢTⅢ及右束支阻滞可作为辅助诊断依据。
1.2 临床表现
胸闷、气短、呼吸困难17例，胸痛3例，咳嗽、咳痰(均为少许白痰)6例，咯血或痰中带血8例，发热(体温均在38.7℃以下)2例，发作性晕厥3例，有呼吸困难、胸痛、咯血典型肺栓塞三联征者3例。呼吸急促、频率>25次·分 -1 者10例，发绀6例，低血压3例，心率加快、P2亢进10例，肺部呼吸音异常4例，胸腔积液3例，心包积液3例，三尖瓣返流杂音8例。
1.3 辅助检查
1.3.1 心电图 19例误诊患者中出现典型SⅠQⅢTⅢ改变12例，占63.1%;右束支阻滞6例，占31.5%;电轴右偏5例，占26.3%;右室肥厚4例，占21%;T波倒置5例，占26.3%;肺型P波2例，占10.5%;心电图正常1例，占5.26%。
1.3.2 胸片 19例均行X线胸片检查，胸部表现异常9例，其中右肺门动脉残根样改变3例，肺动脉段突、心脏扩大(右室为主)4例，右上肺纹理稀疏2例。
1.3.3 血气分析 19例均进行动脉血气分析，PaCO 2 <35mmHg者6例，占31.5%;PaO 2 <60mmHg者14例，占73.7%;二者均正常者3例，占15.8%。
1.3.4 肺灌注/通气扫描 12例经同位素肺灌注/通气扫描，均表现为栓塞部位放射性稀疏→缺失，而通气正常或接近正常;其中两肺多发性缺损10例，单侧2例;双下肢深静脉显像异常者10例。
1.3.5 心脏超声检查 肺动脉压在42～95mmHg之间，三尖瓣返流14例，占73.6%;继发性卵圆孔开放4例，占21.1%;右室肥大15例，占78.9%。
1.3.6 选择性肺动脉造影 2例患者行此检查，表现为肺动脉阻塞、充盈缺损。
1.4 结果
本组26例诊断正确者7例，误诊为其他疾病者19例，误诊率高达73.1%。其中误诊为冠心病8例，占42.1%;肺炎2例，占10.5%;胸膜炎2例，占10.5%;心肌病3例，占15.8%;先心病房间隔缺损2例，占10.5%;先心病卵圆孔未闭2例，占10.5%。
2 讨论
2.1 误诊原因
一般认为，慢性肺动脉栓塞是由于急性肺栓塞治疗不及时、不得当，遗留下来的血栓机化所造成的，这个病在我国比较多见 [2] ，反映出我国对急性肺栓塞的漏、误诊较多。误诊原因如下。
2.1.1 医生对该病认识不足 多数医生认为这种疾病少见，过分强调肺动脉造影这一金指标，刻意要求有科教书上典型的呼吸困难、胸痛、咯血三联征时才考虑肺栓塞的可能，并常忽略重要的PE发病诱因———下肢深静脉疾病。本组病例9例有下肢静脉炎史，但在有关的鉴别诊断时，医生很少或根本不考虑这类疾病，导致误诊和漏诊而延误治疗时机。我们体会，根据临床症状、体征，适时结合辅助检查，迅速做出诊断，及早采取溶栓抗凝治疗可降低病死率。
2.1.2 临床表现无特异性 常见的临床表现有劳力性呼吸困难、乏力、胸闷、晕厥等与组织缺氧有关的症状，易误诊为心血管及其它呼吸系统疾病，而因栓子的大小所引起的血流动力学变化的不同，使慢性肺栓塞临床表现复杂多变，这些均是造成诊治困难的原因。本资料的19例慢性肺栓塞患者均有肺动脉高压，该类患者多以劳累性气短、胸闷、心悸为首发症状，可有不典型胸痛、伴心电图T波倒置(或ST.T改变)，胸痛发作时，硝酸甘油似能缓解，同时又忽略了其相对特征性的临床表现(呼吸困难、窦速、P2亢进等)和心电图改变(SⅠQⅢTⅢ以及心电图轴右偏)，易被误诊为冠心病。在急性加重期，有的导联会出现病理性Q波和非急性心肌梗死典型心肌酶的动态演变，这也是误诊为冠心病误诊率高的原因。
肺动脉高压(右心负荷重)，右心扩大，肺动脉突，颇似扩张性心肌病的普大型心脏，且右心大占据心尖区，使三尖瓣返流产生收缩期杂音，易被误诊为扩张性心肌病二尖瓣功能性关闭不全;并且右心功能不全时可有心包、胸腔积液，下肢水肿，易被误诊为心肌病;右心负荷重可致卵圆孔开放，右向左分流，超声心动图可见房间隔连续中断征象，故易被误诊为先天性心脏病、房间隔缺损或卵圆孔未闭。 慢性肺栓塞患者晚期形成闭塞性肺动脉高压，使动脉形成固定狭窄、阻力显著增加、心排血量下降，治疗上很困难，预后也不良，若能及时发现，积极采用二级预防措施如抗凝、下肢静脉滤网术等则有可能改善患者预后 [3] 。近年开展的肺动脉栓塞内膜切除术，也极大地改变了此类患者的预后 [4，5] ，故早期诊断、早期治疗非常重要。
2.2 诊治体会
为减少对该病的误诊，凡具有肺栓塞任一临床类型的症状，特别是有易患因素如下肢静脉炎、长期卧床、心房颤动等，都应结合病史、体征、X线胸片、心电图及动脉血气分析，仔细与冠心病、心肌病、肺炎、胸膜炎等常见疾病鉴别，做出初步诊断，积极开展血浆D.二聚体检测。血浆D.二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤溶蛋白溶解使其血中浓度升高，它对肺栓塞的诊断敏感性达92%～100%，但其特异性低，仅40%～43% [6] ，在临床应用D.二聚体检测对急性肺栓塞有较大的排除价值，含量低于500μg·L -1 可基本排除急性肺栓塞，不能肯定或有条件时应进行放射性核素肺扫描，以利于早期诊断、及时治疗。总之，提高临床医生的诊断意识和水平，是减少肺栓塞的关键。
[参考文献]
[1]程显声.肺栓塞的诊断进展[J].中国实用内科杂志，1999，35(5):268.
[2]程显声.进一步提高肺栓塞的诊断意识[J].中华内科杂志，1996，35(8):512.
[3]FUSTER V，STEEL P M，WARDS W D，et a1.Primary pul-monary hypertension:nature history and the importance of thrombosis[J].Circulation，1984(10)，70:580.587.
[4]JAMIESON S W，AUGER W R，FEDULLO P F，et a1.Ex-perience and results with150pulmonary thromboen-darterectomy operations over a29.month period[J].J Thora Cardiovas Surg，1993，106(1):116.127.
[5]吴清玉，吴永波，郭少先，等.慢性肺动脉栓塞的外科治疗[J].中华心血管杂志，1999，27(2):118.
[6]何权瀛.努力提高肺栓塞的早期诊断率[J].中国医药导刊，2001，3(1):9.10.
[作者简介] 袁晓晨(1969-)，女，江苏扬州人，主治医师，在读硕士研究生。
(扬州市第一人民医院心内科，江苏扬州 225001)
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