主动脉内球囊反搏在危重冠心病患者围术期的临床应用
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[摘要]目的 观察主动脉内球囊反搏(IABP)在危重冠心病患者围术期的应用效果。 方法 对8例危重冠心病患者应用IABP，其中不停跳冠状动脉搭桥术(OPCABG)6例，冠状动脉搭桥术+二尖瓣置换术1例，冠状动脉搭桥术+室壁瘤切除重建术1例。 结果 6例治愈出院，2例死亡，成功率75%。 结论 IABP是抢救危重冠心病患者的有效措施，对危重冠心病有适应证者应及早使用。
[关键词] 主动脉内球囊反搏;心脏手术;危重冠心病
2002年2月～2004年2月，本科对8例危重冠心病手术患者应用主动脉内球囊反搏(IABP)，疗效满意，现报道如下，并对IABP的使用原则进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例男5例，女3例，年龄65～74岁，平均68岁;心功能Ⅲ～Ⅳ级;射血分数(EF)27%～52%。其中行不停跳冠状动脉搭桥术(OPCABG)6例，冠状动脉搭桥术+二尖瓣置换术1例，冠状动脉搭桥术+室壁瘤切除重建术1例，每例搭桥根数均在3根以上。术前心电图均有心肌缺血表现，合并房颤3例，术前陈旧性心肌梗死4例。术后并发心源性休克1例，低心排7例，呼吸衰竭气管切开1例，胸腔积液2例，切口液化2例。
1.2 方法
全组均行经皮股动脉置管安置IABP。行IABP时，平均动脉压为(5.72±1.10)kPa。心电图良好者选R波图形好的导联作为触发模式，不好者用动脉压作为触发模式，合并房颤者用房颤触发模式。在1∶2反搏比例下调好充放气时间，使球囊在舒张期充气，收缩期放气，然后调整初始反搏比例为1∶1，以求得最大血流动力学效应。全组使用IABP时间为20～84h。
1.3 结果
8例中有6例平均动脉压回升至8kPa以上，抢救成功，成功率为75%;2例由于使用较晚而死亡。由于抗凝剂使用适当未发生任何与凝血有关并发症。
2 讨论
随着人类老龄化的发展及冠心病发病率的逐渐升高，冠状动脉搭桥术逐年增多，而危重患者在临床所占的比例也越来越多。及时使用IABP可明显降低病死率。国外文献报道，术后使用IABP者其成功率可达60%～70%[1] 。本组成功率为75%，与文献报道相似，其比例偏高可能与临床例数偏少有关。
2.1 应用IABP的适应证
术前心功能较差的患者术后极易发生严重的低心排，从而导致病死率极高。IABP作为急救性的辅助循环装置，可增加冠状动脉灌注，改善心肌缺血，从而纠正低心排，特别是为冠心病心肌梗死等术前心功能较差的患者赢得宝贵的手术机会。本组8例患者应用后6例顺利度过低心排。我们认为对术后出现低心排、特别是对升压药不敏感的患者，术前有急性心肌缺血需要行冠脉搭桥者，心源性休克伴心肌梗死需IABP支持者均应及早果断使用IABP。
2.2 IABP使用的时机
虽然IABP是一种有效的机械性左心辅助循环装置，使用后能使患者的血流动力学参数迅速得到改善，而且能避免正性肌力作用药物使心肌耗氧量增加的缺 点，但要达到抢救患者生命的目的，IABP的使用时机非常重要。我们认为，当心脏手术患者处于以下血流动力学指标时应及时使用IABP:(1)动脉收缩压<12kPa，平均动脉压<6.7kPa;(2)肺毛细血管楔压>2.4kPa;(3)心脏指数<2.2L·s -1 ·m -2 ;(4)中心静脉压>15kPa。IABP务必在患者心肌尚未发生不可逆性缺血之前使用，否则效果欠佳。等到大剂量升压药仍不能维持循环、血压极度下降时才使用IABP，可能已丧失了抢救的机会。本组死亡2例与使用IABP过迟有很大的关系，而抢救成功的都是在术中、术后血流动力学指标有下降趋势，大剂量升压药应用效果欠佳时即安置IABP，取得了良好的效果。在考虑使用IABP时，原则上应宁早勿迟。
2.3 IABP使用时的抗凝
文献报告，使用IABP时约有5%～10%的患者可发生股动脉内血栓形成或栓塞[2] 。本组使用肝素3例，使用低分子右旋糖酐5例，未发生血栓及下肢缺血等并发症。我们的体会是:(1)使用肝素者应调整好剂量，一般用0.5～1mg·kg -1 ，静脉滴注，3次·d -1 ;(2)使用低分子右旋糖酐10ml·(1h) -1 ，静脉滴注;(3)定期测定激活凝血时间(ACT)，维持ACT>180s，或测部分促凝血酶原激酶时间，使其保持正常的1.5～2倍;(4)拔除IABP导管时应冲出一段动脉血以防血栓形成。
2.4 IABP拔除指征
一般来说，当患者的血流动力学指标满意，反搏比率下调后，小剂量血管活性药物仍能使患者的血流动力学指标维持正常时，即应及时撤除IABP。本组据以上指标皆顺利撤除IABP。
IABP是治疗心脏术后泵衰竭的首选措施，特别对于药物无法控制的心源性休克及低心排有很好的疗效。对于有适应证的患者应及早果断使用。
[参考文献]
[1]TORCHIANA D F，HIRSCH G，BUCKLEY M J，et al.Intraaortic balloon pumping for cardiac support:trends in practice and out come，1968to1995[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1997，113(4):758.769.
[2]SWARTZ MT，SAKAMOTO T，ARAI H，et al，Effects of intraaortic balloon position on renal artery blood flow[J].Ann Thorac Surg，1992，53(1):604.610.
[作者简介] 黄继江(1965-)，男，江苏徐州人，副主任医师。
(徐州医学院第二附属医院胸心外科，江苏徐州 221006)
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