贲门癌手术径路的选择
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[摘要]目的 探求贲门癌治疗的合理手术径路。 方法 选择侵犯食管2cm以内的贲门癌患者，其中经胸手术66例，经腹手术54例，比较其手术操作难易及患者的预后情况。 结果 贲门癌经腹手术较经胸手术操作简便，术后患者恢复快，1、3、5年生存率两组无明显差异。 结论 侵犯食管2cm以内贲门癌选择经腹手术合理可行。
[关键词] 贲门癌;手术径路
贲门癌的手术径路很多，如何合理选择手术径路对于提高手术切除率、减少手术并发症和提高患者术后生活质量有着极其重要的意义。本院常规采用经胸或经腹操作。本人总结本院1990年1月～2000年1月普外科及胸外科手术治疗的侵犯食管2cm以内的贲门癌患者120例，对比两种手术径路治疗贲门癌之效果，以寻求贲门癌治疗的合理手术径路。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共120例，男98例，女22例，年龄46～78岁，主要症状为进行性吞咽困难，病程1～6个月。其中经胸手术66例，均为气管插管全身麻醉;经腹手术54例，其中24例为气管插管全身麻醉，30例为连续硬膜外麻醉。经胸手术中均予输血，每例400～1200ml，平均800ml;经腹手术仅8例因体弱、贫血而术中输血，每例均为400ml。
1.2 手术方式
经胸手术66例中近端胃大部分切除48例，全胃切除18例;经腹手术54例中近端胃大部分切除30例，全胃切除24例，其中有2例联合切除脾脏及胰尾。消化道重建使用国产吻合器、闭合器。
1.3 病理结果
全组病理学报告均为腺癌，但分化程度不等，其中有42例侵犯食道下段(经胸组24例，经腹组18例)，但均在2.0cm以内，所有标本上下切缘均未见癌侵犯。淋巴结转移:经胸组32例，经腹组42例。
1.4 术后并发症
经胸组:吻合瘘1例，肺部感染12例，脓胸1例。经腹组:吻合瘘1例，肺部感染4例，胃瘫1例。所有患者住院期间均无死亡。
1.5 住院天数及费用
经胸组12～32d，平均16d;费用9000～16000元，平均11000元。经腹组8～20d，平均12d;费用5000～11000元，平均7000元。
1.6 术后随访
两组患者均随访1～7年。经胸组1年、3年、5年生存率为85%、33%、17%，经腹组分别为91%、32%、18%。
2 讨论
贲门癌是既不同于食管癌，又不同于胃癌的消化道肿瘤，是癌中心在食管、胃连接线上下2.0cm以内的食管、胃连接部癌[1] 。在外科治疗及预后方面不同于胃癌和食管癌，不少学者把它作为一个独立病种加以研究[2] 。其手术径路有经胸和经腹两种。经胸手术的主要理论依据是可保证食管上切缘足够长，无癌残留并有利于清扫食管旁淋巴结。但贲门癌发生于胃起始端，无论局部侵犯还是淋巴结转移主要发生于腹腔。有资料表明，贲门癌以淋巴结转移为早，特别是胃左动脉旁淋巴结，占75%[3] 。经腹手术可充分暴露上腹腔脏器，贲门旁淋巴结及胃各组淋巴结的清扫均明显优于经胸切口;而且经胸手术创伤大，术后并发症多且严重，老年人，尤其是心肺功能不全者往往不能耐受。而经腹手术在能保证手术根治的情况下则有许多的优越性:其手术创伤相对较小，患者可早日下床活动，恢复较快，很少出现严重的呼吸系统并发症，且费用较开胸手术明显低。更为重要的是，本组经腹手术者食管切缘无一例发现有癌细胞残留，因此同样可以保证治疗的彻底性，且腹腔内淋巴结清扫较经胸组更为彻底;术后生存率也无明显差异，显示贲门癌经腹手术有着良好的效果，在基层医院值得推广。当然经腹手术也有其缺点:(1)不能清除胸内下段食管旁淋巴结，而此部位的淋巴结转移率为10%～17.4%[4] ;(2)贲门癌肿块较大累及膈肌且范围较广者，经腹无法完成手术;(3)切除食管的长度有限制。因此临床病例的选择也是尤其重要的，需要强调的是笔者主张贲门癌侵犯食道2cm以内的病例首选经腹手术。特别是对老年人及有心肺合并症的患者，经腹手术是一种良好的手术路径，值得进一步推广。当然，如果癌灶已侵犯食道下段2cm以上，还是建议开胸手术，以免影响患者的康复。
经腹手术要点:(1)取上腹正中切口，常规切除剑突，下端至脐或脐下;(2)使用自动悬吊拉钩;(3)常规切断左侧三角韧带及于贲门上切断左右迷走神经，可使食管下段充分游离达5cm以上;(4)使用闭合器、吻合器，使操作简便、快速，吻合可靠。
[参考文献]
[1]高根玉，夏志平，姚榛祥.临床普通外科[M].北京:人民卫生出版社，2000.575.
[2]HUSEMANN B.Cardia carcinoma considered as distinct clinical entity[J].Br J Surg，1989，76(2):136.139.
[3]魏永祥.贲门癌手术径路初探[J].铁道医学，1996，24(3):171.172.
[4]徐广伟.胃癌[M].北京:人民卫生出版社，1987.236.239.
[作者简介] 蔡伟(1967-)，男，江苏南京人，主治医师。
(南京市江宁医院普外科，江苏南京 211100)
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